杭州消防医院高血压_病程记录20170311220600

2021年2月1日发(作者：子宫大小)

2017
年
02
月
28
日
14
时
18
分

首次病程记录

患者李淑静，
性别女 ，
年龄
69
岁，
以

间断头晕
30
年，复发伴加重
2
天。

为主诉，
以

眩晕病

为诊断，于
2017
年
02
月
28
日
12
时
50
分经门诊收入院。

一、病例特点：

1< br>、病史：
30
年前无明显诱因出现头晕，不伴意识模糊、视物旋转、头痛、四肢
无力，就诊于

南阳医专第一附属医院

诊断为

脑梗塞

，予以扩冠、改善循环等药
物治疗后病情好转，无遗留肢体活动障碍等后遗

症，
2
天前劳累后出现头晕，
伴两颧潮红，
自行服用

血塞通 分散片

后症状未见
缓解，今为进一步系统诊治，就诊于我院，门诊以

眩晕病

为诊断收入我科，入院
症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛 ，纳一般，眠差，大便可，
小便多，
3
次
/
晚。
既往

高血压

病史
10
年，
最高血压达
170/90m mHg
，间断服用

硝苯
地平片
10mg tid
美托洛尔片
12.5mg bid
，目前血压控制在
120/90mm Hg
左右；

冠心病

病史
5
年，间断心慌，心前区疼 痛，未服用药物；

类风湿性关节炎

病史
10
年，四肢关节屈 曲变性，间断疼痛，未服用药物；
40
年前因

卵巢囊肿切除术后
有
输血史；

慢性乙型肝炎

病史
40
年；

胆结石

病史
30
年；否认药物及食物过敏史；
否认结核等 其他慢性传染病病史；家族中母亲有

肝炎

病史，后因

肝癌< br>
去世。

2
、四诊情况
:
头晕，伴两颧潮红，间断心 慌，心前区疼痛，神志清，精神一般，
面色少泽，形体适中，查体合作，呼吸平稳，无鸡胸龟背，虚里搏 动应手，腹部未
触及徵瘕痞块，无呻吟、太息之声，未闻及异常气味，纳一般，眠差，大便可，小
便多，
3
次
/
晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。

3
、
体格检查
:T:36.4
℃
,P:94
次
/
分
,R:19
次
/
分
,BP:120/90mmHg
，
双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，
心浊音界向左下扩大，
心率
94
次
/
分，
各瓣膜听
诊区未闻及杂音。腹软，无明显 压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射 存在，病理反射未引出。

4
、辅助检查：心电图示：窦性心律，心率
94< br>次
/
分，多导联
T
波倒置；随机葡萄
糖
6.7 mmol/L
。

二、拟诊讨论：



（一）诊断依据：

1
、
中医辨病辨证依据：
患者以

间断头晕
30
年，
复发伴加重
2
天。

为 主诉入院，
根据患者既往病史、症状、体征，当属

眩晕病

范畴，患者 老年女性，长期饮食不
节，情志不畅，劳逸失度，调摄失当，脾胃受损，致脾胃运化失职，水液积聚，化
湿生痰，痰水互结，淤血内聚，阻于脑窍，发为本病；痰瘀互结，阻于脑窍，清阳
不能升举，出 现头晕，两颧潮红，瘀血阻滞，血液运化无力则出现间断心慌、心前
区疼痛，血瘀则出现舌质暗，痰湿阻 滞则苔白腻，脉沉细；综合四诊，证属

痰瘀互
结证

，病变部位在脑， 涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。

2
、西医诊断依据：①患者李淑静，性别女 ，年龄
69
岁，以

反复头晕
20
余年，
复发伴加重
2
天。

为主诉；②入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心
前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，
3
次
/
晚；③查体
: T:36.4
℃
,P:94
次
/
分
,R:19
次< br>/
分
,BP:120/90mmHg
，
双肺呼吸音清，
未闻及 干湿性啰音。
心前区无隆起，
心浊音界向左下扩大，
心率
94
次/
分，
各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，
无明显压痛
及反跳痛， 肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系
统检查：生理反射存在，病理反射 未引出；④辅助检查：同上。

（二）鉴别诊断：



１ 、中医鉴别诊断：眩晕当与头痛相鉴别：两者即可单独出现，亦可互见，二
者对比，头痛病因有外

感。内伤两个方面，眩晕则以内伤为主；在辨证方面偏于实证者居多，而眩晕则以
虚证为主 。




２、西医鉴别诊断：脑梗塞应与

脑出血

鉴别，两者均可有肢体功能障碍、言
语不利等症状，但前者头颅
CT
示低密度病灶，后者示高密度病灶不难鉴别。

三、入院诊断：

中医诊断：眩晕病


证型：痰瘀互结证

西医诊断：
1
、脑梗塞

2
、高血压病
2
级（很高危组）

3
、冠心病




心肌缺血

4
、类风湿性关节炎

5
、卵巢囊肿切除术后

6
、慢性乙型肝炎

7
、胆结石

四、诊疗计划：

1
、
内科护理常规，
Ⅰ级护理，
测血压、
脉搏
1
次
/4h
，
低盐低脂饮食，
留陪一 人；

2
、完善相关检查（肝肾功能，彩超，胸片等），协助诊治；

3
、治疗上予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗；
4
、中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，
天麻素注射 液平肝熄风止晕，中医辨证论治，以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选
用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加 减，具体用药如下：


天麻
15g
半夏
10g
白术
15g
茯苓
20g

泽泻
15g
陈皮
10g
葛根
20g
川芎
10g

黄芪
20g
怀牛膝
15g
川牛膝
15g
桑寄生
30g

杜仲
15g
益母草
30g
丹参
15g
山药
20g

荷叶
15g
每日一剂，首煎加水
500m l,
武火煮沸，文火煎
20
分钟，取汁
200ml
，二煎同前，两煎混匀，取汁
400ml,
早晚饭前温服
200ml
。

5
、避风寒，慎起居，畅情志。


住院医师：
叶守姣


主治医师：
2017
年
03
月
01
日
16
时
30
分

白富彬主治医师查房记录


今日查房，患者神志清，精神一般，诉头 晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，
眠差，
大便可，
小便多，
2
次
/
晚，
舌质暗，
苔白腻，
脉沉细。
查体：
BP:1 20/90mmHg
，
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界向左下扩大 ，心率
94
次
/
分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理

反射未引出。
血常规
:
白细胞
7.98
10^9/L
、
红细胞
4.29
10^12/L
、
血红蛋白
127.00
g/L
、血小板
205.00 10^9/L
、中性细胞比率
81.2 %
↑、淋巴细胞比率
14.3 %
↓、
单核细胞比率
2.9 %
、嗜酸性粒细胞比率
1.1 %
、嗜碱性粒细胞比率
0.5 %
，电解
质六项
:
钾
4.09
mmol/L
、钠
139.80
mmol/L
、氯
96.00
mmol/L
、钙
2.28
mmol/L
、
离子钙
1.11
mmol/L
、镁
0.96
mmol/L
、磷
1.00
mmol/L
，血凝
:
凝血酶原时间
12.4
sec
、
国际标准化比值
(PT)
1.08
、
部分凝血酶原时间
32.70
sec
、
纤维蛋白原
2.603
g/L
、凝血酶时间
16.80 sec
、
D-
二聚体
3.16 mg/L FEU
↑↑，急诊心肌酶
:
谷草转
氨酶
16.00
U/L
、
乳酸脱氢酶
160.00
U/L
、
肌酸激酶
87.00
U/L
、
CK
同工酶
9.60
U/L
，
肌钙蛋白
:
肌红蛋白
37.49 ng/ml
、超敏肌钙蛋白
0.019 ng/ml
↓。肾功五项示
:
尿
素
3.05 mmol/L
、肌酐
48.30 umol/L
、尿酸
284.00 umol/l
、胱抑素
C 1.06 mg/L
↑、
β2
微球蛋白
3.54 mg/L
↑，血脂七项
:
总胆固醇
5.10 mmol/L
、甘油三酯
1.50
mmol/L
、高密度脂蛋白
1.77 mmol/L
、低密度脂蛋白
3.39 mmol/L
↑、载脂蛋白
A1
1.66
g/L
↑、载脂蛋白
B
1.02
、脂蛋白
(a)
220.20
mg/L
，葡萄糖测定
:
葡萄糖
7.33
mmol/L
↑，尿常规
:
白细胞
-
、葡萄糖
-
、隐血
-
、亚硝酸盐
-
、酮体
-
、胆
红素
-
、白细胞
29.30 10^9/L
↑、红细胞
25.00 10^12/L
、
PH 6.50
，肝功八项
:
总胆红素
18.60 umol/L
、直接胆红素
4.70 umol/L
、间接胆红素
13.90 umol/L
、
总蛋白
76.70 g/L
、白蛋白
41.70 g/L
、球蛋白
35.00 g/L
、白球比
1.19
↓、谷
丙转氨酶
15.00 U/L
、谷草转氨酶
16.00 U/L
、谷氨酰氨基转移酶
25.00 U/L
、碱
性磷酸酶
59.00
U/L
，风湿三项
:
抗
O
73.98
IU/ML
、类风湿因子
80.9
IU/ML
↑、超
敏
C
反应蛋白
4.51
mg/L
↑。
免疫九项回示
:
表面抗原
47.76
IU/ml
↑、
表面抗体
0.69
mIU/ml
、
e
抗原
0.00 PEIU/ml
、
e
抗体
5.87 PEIU/ml
↑、核心抗体
36.72 PEIU/ml
↑、
乙肝病毒前
S1
抗原

弱阳性

、
梅毒螺旋体抗体

阴性

、
人类免疫缺陷病毒抗体

初
筛阴性

、丙型肝炎病毒抗体

阴性

。白富彬主治医师查房后指出：患者以

间断头
晕
30
年，复发伴加重
2
天。
为主诉入院，结合患者既往病史、症状、体征，当属中
医

眩晕病

范畴，患者年过六旬，年高肾亏，髓海不足，肾气渐衰，复因平素嗜食
肥甘厚味，情志不畅，失于调达， 损伤脾胃，脾失健运，化湿生痰，病久则瘀滞经
络，发为本病；综合四诊，

证属
痰瘀互结证

，
病变部位在脑，
涉及脾肺肾，
属虚实夹杂 之证。中医辨证论治，


予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀， 天麻素注射液平肝熄风
止痛，中药以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加
减，方中天麻平肝熄风，半夏燥湿化痰，白术、茯苓、山药运脾化湿，泽泻利水渗
湿，陈皮理气 化痰，葛根养阴生津，川芎祛风通络，活血化瘀，黄芪补气，怀牛膝
引火下行，桑寄生、杜仲补肾，益母 草、丹参活血化瘀，荷叶健脾升阳，具体用药
如下：


天麻
15g
半夏
10g
白术
15g
茯苓
20g

泽泻
15g
陈皮
10g
葛根
20g
川芎
10g

黄芪
20g
怀牛膝
15g
川牛膝
15g
桑寄生
30g

杜仲
15g
益母草
30g
丹参
15g
山药
20g

荷叶
15g

每日一剂，首煎加水
500ml,
武火煮沸，文火煎
20
分钟，取汁
200ml
，二煎同前，
两煎混匀，取汁
400ml,
早晚饭前温服
200ml
，患者拒服中药，故暂未开。


根据患者病史、 症状、体征，予以内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏
1
次
/4h
，低盐 低脂饮食，留陪一人；继续完善相关检查，指导进一步治疗；患者慢性
乙型肝炎（小三阳）诊断明确，完 善肝纤维化无创检查，明晨抽血查乙肝
DNA
检查；
患者空腹血糖偏高，否认既往有糖 尿病病史，建议复查空腹血糖及餐后
2
小时血糖，
必要时行糖耐量检查；低密度脂蛋白 偏高，嘱患者低盐低脂饮食，适当活动，复查
血脂，可暂不用药；西医治疗上予以倍他司汀片
8 mg tid
扩张血管，余继续予以扩
张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗。


主治医师
/
住院医师：白富彬

/
叶守姣

2017
年
03
月
02
日
12
时
00
分


王小青主任医师查房记录


患者神志清，精神一般，诉双下肢间断疼痛，头晕减轻，心慌、心前区疼痛未
发作，纳一般，眠 差，大便可，小便多，
3
次
/
晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。查体：
BP:130/80mmHg
，
双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音。
心前区无 隆起，
心浊音界向左
下扩大，心率
86
次
/
分，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝
脾肋下未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水 肿。神经系统检查：生理