北京治疗痤疮静脉溶栓评估表

2021年2月1日发(作者：女人用跳蛋好吗)
蚌埠第一人民医院静脉溶栓评估表

神经内科

姓名

：








性别

：





年龄：




岁






病历号：












床号：

联系人姓名：

















与患者关系：

电话：


静脉溶栓治疗适应证


确定时间（
24
小时制）

发病时间：




年

月


日


时

分

（最后看起来还正常是什么时候？）

入院时间：





年

月


日


时

分


入科时间：





年

月


日


时

分




来诊时发病在
6.0
小时之内（尿激酶）

是

□

否

□

来诊时发病在
4.5
小时之内（
rt-PA
）



是

□

否

□

如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。

筛查静脉溶栓标准

【适应证】






















是

否


年龄
18
～
75
岁






















□

□

?


溶栓开始时发病在
6h
内
(
尿激酶
)





















□

□

?


脑功能损害的体征持续存在超过
1h
，且比较严重（
NIHSS 5-25
）

□

□

?


脑
CT
已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变


□

□

?


意识清楚或轻度嗜睡。





































□

□

瘫痪肢体肌力
0
～
3
级。




































□

□

患者或家属签署知情同意书

















□

□

以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓

禁忌证】


□

严重脑卒中（临床
NIH SS>25
分，和
/
或影像提示急性低密度或脑沟消失
>1
/
3MCA
供血
区、明显占位效应伴中线移位）


□

在开始治疗前卒中症状迅速改善

?


□

尽管头
CT
未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血

?


□

此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状


?□未控制的高血压：（间隔至少
5min
重复
3
次测得）收缩压< br>>180mmHg
，或舒张
压
>100mmHg
；或需要强力（静脉内 给药）治疗手段以控制血压


?□

既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史

?


□

近
3
个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗）

?


□

近
3
个月内有心肌梗死史；


?□

近
3
个月内有头颅外伤或严重创伤史；

?


□

近
3
个月内有胃肠溃疡史；

?


□

近
3
周内有胃肠或泌尿系统出血；

?


□

近
2
周内进行过大的外科手术；


□
< br>近
10
天曾进行有创心外按压、
分娩、
及不易压迫止血部位的动脉或静 脉穿刺
（如


锁
骨下或颈静脉）


□

有出血倾向的肿瘤史；


□
< br>严重的肝病
,
包括肝功能衰竭、
肝硬变、
门静脉高压
（食道静 脉曲张）
及活动性肝炎史

?


□


严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者