儿童近视治疗(完整版)教学查房记录

2021年2月1日发(作者：深圳皮肤专科医院)
承
担
科
室
（
病
区
）
：

康
复
医
学
科

地点：

康复医学科

时间：
2016-11-9-15
：
00
记录人：万晴晴

教学对象：主管规培生（姓名及工作 单位）
：邬登洋（六安市人民医院康
复科）
2015
级，万晴晴（六安市人民 医院康复科）
2015
级，周珍珠（界
首市人民医院骨科）
2015
级；全部实习生；

主管住院医师（住院总）：邬登洋

规培教学秘书
:
卢兴军

主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）

教学查房题目：脑血管病恢复期

病例情况（规培生汇报病史）
：万晴晴

汇报病史

患者姓 名：
邹学霞，性别：女性，年龄：
49
岁，职业：职
工
；主诉：左侧肢体活动不利
1
月余；现病史：患者于
2016
年
10月
5
日晚上
19
点多后无明显诱因下突感头晕、
头痛，
言语不清伴左侧肢
体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅
CT
示 ：
右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步
诊治转至苏州大学第一附 属医院神经外科，行头颅
CT
示：右侧颞叶
血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出 血”收治入院。治疗上予
以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转
后 出院。
现患者遗有左侧肢体活动不利，
今日来我科要求行康复治疗，
门诊拟“脑血管病 恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食
可，
二便正常。
患者既往高血压病史 半年余，
不规则服药
（具体不详）
，
控制不详。

入院查体 ：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋
巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，耳鼻通畅无异常分
泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，
呼吸 音清，
心律齐，
各瓣膜未及病理性杂音，
腹平软，
肝脾肋下未及，
移 动浊音（
-
）
，二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（
-
）
。

专科检查

：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，
伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力
0
级，左下肢肌力
1
级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢
病理征（
+
），坐位平衡
0
级，站立平衡
0
级。

基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。

诊疗计划：完善血常规、大小便常规 、生化全套等相关住院检查，了
解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。

规培生体格检查情况记录 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左
侧鼻唇沟变浅，
伸舌稍左偏，
示齿口角向右 偏斜，
左侧上肢肌力
0
级，
左下肢肌力
1
级，左侧肢体肌张 力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力
正常，左下肢病理征（
+
）
，坐位平衡< br>0
级，站立平衡
0
级。

主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解
异常体征。

肌力：
即肌肉运动时最大收缩力。