水泡型脚气用什么药病历模板(三院)

2021年2月1日发(作者：青岛癫痫病医院)

A.
冠心病首程

患者，，，岁，人，退休，已婚，因
< br>反复心前区闷痛二年，加重二天

入院，本
病史特点：

1
、患者，中年男性，慢性病程

2
、患者二年前始出现心前区闷痛 ，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，
持续约

数分钟，休息后缓解，平素服 用

阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山
梨酯

等，时

有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进
一步诊治收
住院。
病程中无畏寒发热，
无咳嗽咳痰，
无恶心呕吐，
无腹痛 腹泻，
无呼吸困难，
食纳大小

便尚可。

2
、既 往有

高血压

病史两年，最高血压
170/100mmHg
， 未监测血压，时有头痛，
否认药物过

敏史，吸烟史
20
年，
20
支
/
天，已戒烟
10
余年。

3
、 查体：
Bp
：
155/100mmHg
，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软， 颈静脉无怒，
两肺呼吸

音清，
未及干湿性罗音，
心率
75
次
/
分，
律齐，
未及杂音。
腹平软，
无明显压痛、
反跳痛，

肝脾肋下未及，双下肢无水肿，
NS
（
-
）。

4.
辅检：暂缺

综上所述，患者中年男性，

反复心前区闷 痛二年，加重二月

入院
,
查体：
Bp
155/100mmHg
，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为

冠状动脉性心脏病、不稳定性
心绞痛、心

功能
II
级、原发性高血 压（
2
级，极高危）

。鉴别诊断：
1.
急性心肌梗死：胸< br>闷胸痛症状较



剧烈，持续时间较长，一般大于
30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱
助诊。
2.
心脏

神 经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3
、主动脉夹
层：有剧 烈

胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节
血 脂，稳定

斑块，
抑制心肌重构，
改善循环等治疗，
同时完善相关检 查。
患者胸痛发作频繁，
药物治疗

效果不佳，
建议行冠脉造影了解 冠脉情况，
必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，
已
将患者病

情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。


首程

患者严国民，男性，
78
岁，人，已婚，退休，因< br>
发作性头晕
15
小时余

入院，
平车推入病房。

一、病史特点如下：

1.
患者老年男性，急性起病。

2.
患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，
感视物旋转，
头晕症< br>状持续约
3-5
分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃容
物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障
碍，无黑朦晕厥，遂有 家人送至我院急诊查头颅
CT
未见出血。为进一步治疗予
收住入院诊治。病程中，患者 无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠
欠佳，大便正

常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。

3.
既往史：既往有类似症状发作，曾 多次在我院住院治疗。有

高血压

病史
30
年余，
最 高
180/100mmHg
，
平时服用降压药
（厄贝沙坦氢氯噻嗪）
，
少监测血压。
否认“心脏病、糖尿病

病史，有

前列腺增生 、胰头囊肿

多年，否认

肝炎、伤
寒

等传染病史，否 认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。



4.
查体：
T36.5
℃，
P73
次
/
分，
R18次
/
分，
BP150/90mmHg
，神志清，精神稍萎，
言语 清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3.0mm
，对光反射灵敏，无眼
震。< br>伸舌居中，
颈软，
无抵抗，
气管居中，
两肺呼吸音清，
未闻及 明显干湿啰音。
心率
73
次
/
分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无 压痛及反跳痛。双下肢不肿，
四肢肌力
5
级，
肌力正常，
双侧腱反射 对称，
双侧浅感觉对称，
双侧锥体束征
（
-
）
，
双 侧指鼻试验
(-)
，双侧跟
-
膝
-
胫试验（
-），克布氏征（
-
）。

5.
辅检：头颅
CT
示：
1.
两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；
2.
脑萎缩。
3.
颅动脉硬化；
右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。
建议随访复查。
（2014-05-31
，
我院急诊查，影像号
10000217
）。
二、诊断与鉴别诊断：

1.
入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎
-
基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、
原发性高血压
3
级

极高危。

2.
诊断依据：①患者老年男性，急性起病。②因

发作性头晕
15
小时余

入院，
伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答 切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5
级，肌力正常，双侧
腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（
-
），双侧指鼻试验
(-)
，双侧跟
-
膝
-
胫试验（
-
），克布氏征（
-
）。头颅
CT
未见出血灶。

3.
鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫
等表现，头颅
CT
可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病
程中头痛、
恶心呕吐等颅高压症状明显，
一般脑膜刺激征阳性，
头颅
CT
见环池、
鞍上池、外侧裂等部位高密度影。此病例不符。③颅肿瘤：起病缓，有慢性头痛
史及偏瘫、失语等神经 系统缺失症状及体征，头颅
CT
或
MRI
可见病灶，周围占
位效应明 显。此病例不符。

三、诊疗计划：

1.
完善相关检查，进一步查头颅
MRI
排除新鲜脑梗。

2.
患者予监测血压、西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、
瑞舒伐他汀钙 稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀
+
眩
晕宁抗眩晕等综合治 疗。



3.
患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。患者 诊断、病情、诊疗计划和
费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。

C.
社区获得性肺炎首程

患者，
性别
,
年龄
岁
,
婚姻
，

民族

。因


天

入院。

一
.
病史特点：

1.
患者系

年
性别
性。

2.
患者

天前受凉后出现发热，当时测体温

℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门
诊查 血常
WBC
××
10^9/L
，
NEUT
×
%。予

×

抗感染治疗效果不佳，体温进一步
升高，最高达

℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示
胸片
。现为进一
步诊治而至我 院门诊，予收住入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无
咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无 胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡
眠欠佳，大小便如常。

3.
既往 体健，否认

结核

、

肝炎

等传染病史，否认

高血压

、

糖尿病

病史，
否认药物 食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。

4.
个人史及家族史无特殊。

5.
查体
:T

℃
P

次
/
分
R

次
/
分
BP

/

mmHg
，患 者神志清，精神可
,
颈软，全身皮
肤黏膜无黄染
,
两肺呼吸音清,
未闻及干湿性啰音
,
心律齐
,
各瓣膜区听诊未闻及
病 理性杂音。腹平软
,
无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾
区无叩击 痛
,
移动性浊音阴性
,
肠鸣音正常。
四肢肌力肌力正常，
神 经系统检查无
阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形
,
外耳道通畅，无异常分泌物
,
鼓膜完
整，标志清，乳突部无红肿。鼻
:
外鼻形态可，前鼻镜下可 见左侧中鼻道有息肉
样新生物生长
,
呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍 肿。右侧中下
鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻
咽 部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，收外展活动
尚可，梨状窝无积液。


6.
辅检：血常规（×
-
×
-
×

门诊
门诊

检验号：
检验号
）
WBC
××
10^9/L
，
HB
×
g/L,RBC
××
10^ 12/L
，
PLT
××
10^9/L
，
NEUT
× ×
%
。
全胸片
（××
-
×
-
×

××
急诊

影像号：
影像号
）提示××肺炎。

二
.
诊断及鉴别诊断：

1.
初步诊断：社区获得性肺炎。

2.
诊断依据：×年×性患者，因



入院，查体示两肺呼吸 音粗，×肺可闻及少
许湿罗音。结合病史症状体征及血常规、胸片结果。

3.
鉴别诊断
:
①支气管扩：患者无反复咳黄脓痰、咯血，胸片未见典型卷 发样改变，目前其诊
断依据不足。②肺结核：患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦，胸片未见结核特征性改变，目前其诊断依据不足。③肺部肿瘤：患者无刺激性干嗽、呼吸困
难、咯血、痰中带血 、消瘦，胸片未见明显占位，其暂不考虑

三
.
诊疗计划：

1.
完善入院后相关检查。

2.
予

联合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗过敏及补液等治疗。

3.
向患者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和费用等情况，其表示理解。

D.
胆管结石首程

患者

，
性别
,
年龄
岁
,
婚姻
，

人，
职业
，因

主诉

入院。

一
.
病史特点：

1.
患者，
无腹痛腹胀腹泻，< br>无畏寒发热，
无恶心呕吐，
无呕血黑便，
无反酸嗳气，
今至本院门诊， 查