麻疹的症状图片腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

2021年2月1日发(作者：上海无痛人流费用)
丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
14563





创作编号：
GB88783BT9125XW
创作者：

凤呜大王
*






首次病程记录

2010
年
11
月
3
日
16:00
病例特点
:
1
、郑兴荣，女，
44
岁，工人。

2
、
主诉
:
腰痛三月，加重伴左下肢痛
1
周。
3
、
现病史
:
患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久 坐劳累及阴雨
天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1
周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛
甚，夜间痛甚，影响睡眠。今 来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收
入院。


病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4
、
既 往史
:
既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”
、
“结核”病
史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5
、
体格检查
:
T36.5
℃、
P80
次
/
分、
R16
次
/
分、
BP110/70mmH g

神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌
淡 苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、
































1

















































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
14563

肺、腹检查无异常。
腰 椎生理曲度略直，
腰肌紧张，
L3-S1
棘间及棘旁压叩
痛
（
+
）
，
无下肢放射痛，
挺腹试验
（
+
）
，
直腿抬高试验左
70
°
（
+
）
、
右（
-
）
，
咳嗽征（
+
）
，屈颈试验（
+
）
，
“
4
”字征（
-
）
。生理反射正常 存在，病理反
射未引出。

6
、
辅助资料
:
201 0.11.2
于市人民医院行腰椎
MRI
检查示：
L3-4
椎间盘轻
度突出（左旁中央型）
、
L4-5
椎间盘膨出。

拟诊讨论
:
1
、
中医辨病辨证依据
:
患者以“腰痛伴左下肢痛”
为主症入院，
中医属
“腰
痛病”范畴。中年女患，长 期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒
湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，
“寒性收 引，凝滞经脉”
、
“湿性粘
腻，
阻滞气机”
，
气血经络不畅 而发疼痛，
结合舌脉证属
“寒湿痹阻”
之象，
治宜祛湿散寒，通络止痛。
2
、
中医鉴别诊断
:
与“湿热浸淫”型鉴别，本证见 腰髋驰痛，局部灼热红
肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，
与该患者病证不符，可暂不考虑。

3
、
中医诊断
:
腰痛病（寒湿痹阻）

4
、
西医诊断依据
:
1
）中年女患，有长期弯腰劳作史；
2
）因“腰痛三月，
加重伴左下肢痛
1
周”
入院；
3
）
专科检查：
腰椎生理曲度略直，
腰肌紧张，
L3-S1
棘间及棘旁压叩痛（
+
）
，挺腹试验（
+
）
，直腿抬高试验 左
70
°（
+
）
，
咳嗽征（
+
）
，屈颈试验（
+
）
；
4
）腰椎
MRI
检查示：L3-4
椎间盘轻度突出。

5
、
西医鉴别诊断
:与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、
尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试 验（
-
）
，与腰椎间盘突出症
































2

















































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
14563

不同，暂不考虑。

6
、
西医诊断
:
腰椎间盘突出症

诊疗计划
:
1
）针灸科常规护理，卧硬板床休息；

2
）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）
；

3
）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、
气海俞、小肠俞、环跳、 环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，
1
日
1
次，
每次留针
30
分钟，加
TDP
照射；

4
）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如
下：


干姜
9g
桂枝
12g
附子
12g
牛膝
20g
茯苓
15g
白术
15g
白芍
15g
人参
12g
独活
15g
杜仲
20g
桑寄生
20g
菟丝子
15g
补骨脂
15g
甘草
9g

上药共
14
味，煎水
450ml
，早、中、晚分服；

5
）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；

6
）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻
炼；

7
）消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）
；

8
）根据病情调整治疗。


副主任医师：
龚
新宇

































3

















































丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

















床号：
207-1













住院号：
14563

2010
年
11
月
4
日
08
：
50
张道敬主任医师查房记录

一、病史特点：

1.
郑兴荣，女，
44
岁，工人；

2.
因“腰痛三月，加重伴左下肢痛
1
周”入院；

3.
既往有“腰痛反复发作”病史多年；

4.
查体：
T36.5
℃、
P78
次
/
分、
R19
次
/
分、< br>BP115/77mmHg
，心肺腹无
异常，腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，
L 3-S1
棘间及棘旁压叩痛（
+
）
，挺腹
试验（
+
）
，直腿抬高试验左
70
°（
+
）
，咳嗽征（
+< br>）
，屈颈试验（
+
）
，
“
4
”
字征 （
-
）
；

5.
辅助检查：腰椎
MRI
检 查示：
L3-4
椎间盘轻度突出（左旁中央型）
、
L4-5
椎间盘膨 出，血常规、尿常规、血糖、血沉未见异常；

6.
舌淡苔薄白脉沉涩。

二、诊断依据：

中医：腰痛病（寒湿痹阻）患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，
中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁
虚而入，
寒湿 闭阻，
滞碍气血，
经脉不利而发腰痛，
“寒性收引，
凝滞经脉”
、< br>“湿性粘腻，阻滞气机”
，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹
阻”之象，治 宜祛湿散寒，通络止痛。

西医：腰椎间盘突出症：
1
）中年女患，有长 期弯腰劳作史；
2
）因“腰
痛三月，加重伴左下肢痛
1
周”入院；< br>3
）专科检查：腰椎生理曲度略直，
腰肌紧张，
L3-S1
棘间及棘旁 压叩痛（
+
）
，挺腹试验（
+
）
，直腿抬高试验左
70
°（
+
）
，咳嗽征（
+
）
，屈颈试验（
+
）
；
4
）腰椎
MRI
检查示：
L3-4
椎间盘
































4