最好的丰胸产后康复客户健康评估表

2021年2月1日发(作者：便秘的食疗方法)
产后康复·健康评估表

客户姓名：











出生年月：












会员编号：

末次分娩时间：
______


生产方式：顺产□


剖宫产□







胎次
______


喂养方式：纯母乳□




奶粉□




混合喂养□

孕前体重：
____ Kg
孕期增重：
___Kg
产后
42
天体重
____ Kg
新生儿体重
___

Kg
新生儿身长






cm
产后月经

饮食习惯

已恢复：周期
______
天



经量

:
（多□

中□少□）


颜色

：

红色□暗红□偏黑□




血块：有□无□





未恢复

喜肉食□





喜高脂类食物□





喜偏辣咸食物□



喜甜食□

暴饮暴食□




喜零食□



喜油炸食品□




进食速度快□




吃宵夜□



喝饮料

□




常饮酒□



三餐不定时吃□

睡眠情况

节食

运动

产后身体健康
状况

个人病例

乳房形态

妊娠纹分布


















康复建议






责任医师：

失眠□





易入睡□



多梦□




贪睡□









易惊醒□

是□


否□

口服营养保健品

否□


是□

____________
经常□

少□


无□

项目：游泳□

慢跑□球类□

步行□瑜伽□其他
_____
涨奶□


乳腺炎□


奶水不好□


恶露不尽□



多汗□


尿失禁□







肩周疼痛□



腰酸背痛□




关节疼痛□



耻骨联合分离□




抑郁烦躁□



尿急□




下腹坠胀□



四肢冰冷□




盆底肌松弛□

外伤□




手术伤静脉曲张□





敏感体质□




化妆品过敏□




心脏□




肺□



肾脏□




肝脏□




胃□



其他□

正常□


小叶增生□




乳腺纤维瘤□



外扩□


下垂□




松弛□




挺实□


丰满□



乳头内陷□


乳晕颜色加深□


副乳□

腰腹部□


胸部□



臀部□




腿部□

测量部位

尺寸

胃围

脐围

腹围

大腿

小腿

手臂

胸围


乳间距









备注











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客户确认签字：