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病房医师基本服务制度
1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了
解病史，完成体格检查，开医嘱 并于
8
小时之内完成首次病程记录，向
上级医师汇报病情请示诊治意见。
< br>2
、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，
需要更改时应划 双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内
容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应 按照统一的
ICD
疾病
和手术分类名称填写。
3
、公费医 疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用
贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按 医保要求与家属谈话签字
并审批表审批后执行。
4
、认真及时查房并书写病 程记录，必须明确体现三级医师查房，并详
细、准确记录。
5
、及时、认真 与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗
的主体。
6
、尽快完 善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属
详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字； 还应按医院要求完成委托
书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。
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7
、较大手术者（急诊手术除外）需 提交科内进行术前讨论，并请上级
医师审核，要求所有手术写“术前小结”。
8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨
论记录单、各种检查报告、影像 学检查片子、所需检查器材等，并告知
患者等待检查。
9
、术后主管医师应 向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的
书写，上级医师向家属交待病情。
10
、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理
规范使用抗生素；操作 及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不
漏账。
11
、患者出院，主 管医师应在
48
小时内完成病历首页的填写及诊断证
明（因报销需要部分资料在患者出 院时应立即完成），出院带药必须严
格按要求开具处方。
12
、全体医师按 时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请
假。每日上午
8:00
按时参加 早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责
任制，完成查房、手术等医疗工作。
13< br>、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及
当班护士；负责会诊患者的会 诊工作，完成急诊病历记录。
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14
、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本
科患者亦应该做好会诊、转 诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，
不能推诿患者，做到认真负责。
15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者
认真负责的态度，一切从患者出 发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全
意为病人服务。
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科
室
诊
疗
流
程
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医院患者住院流程图
在住院处办理住院手续
新入危重病人
病房护士接诊
新入普通病人
立刻通知医生
安排病人
询问病史
检测体重
检查病人
建立住院病历
测生命体征
紧急处置
整理物品
交待病情
入院宣教
提出诊断
住院须知
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开出医嘱
常规医嘱
执行医嘱
书写病历
重点交班
巡视病房
急诊与病房流程规范
急诊科首诊医师在接诊患者后
初步诊断
确
诊
病情复杂
病情高危
病情危重
病情较轻
会
诊
确定病房
启动绿色通道
门诊抢救室
观察室
病情平稳
超
3
天
直入手术室
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相应专业病房
门诊和病房流程规范
门诊医师接诊患者后
初步诊断
本科专业疾病
多系统较复杂疾病
非本专业疾病
报医务科
扩大会诊
会诊后转到对应科室
本专业科室治疗
确定收治科室
确定科室
病情轻微
病情严重
门诊治疗
收入对应病房
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临床科室与医技科室流程规范
住院医生开具申请单
病情危重
一般及复查
病情较紧急
立即检查
预约检查
优先检查
异常结果
正常结果
危急值
其他
异常结果
正常结果
立即回报
正常回报
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要加强临床和科 研协作，密切配合，对需要紧急
CT
及
X
线、化验
等各项检查的患者 ，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，做到
早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告， 做到早诊断、早治
疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加
强临床 随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。
住院患者转科科流程规范
患者确诊为其他专业疾病或合并其他
专业疾病且比本专业疾病更为紧急时
经转入科医师会诊并同意接收后
转出科护理人员通知住院处办理转科手续
（危重患者优先办理）
经治医师写好转科记录
按联系时间转科
转出科需派人陪同到转入科
并向值班医师交待病情
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转入科医师及时检查处理患者
书写转入记录。
患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重
不能转科，要向家属详细 解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师
或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属 签字后再转出，不得以任何理由强
留或收治非本专业范围的患者。
科室普通患者诊治方案确认流程
1
、对普痛入院患者立刻指定主 管住院医师，并由住院医师
24
小时内完
成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常 规治疗，每天
2
次查房；
2
、主治医师
24< br>小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方
案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案 等。主管住院医师有责任做
好病历记录。主治医师每日查房
1
次，手术患者术前必须有 主治医师以
上医师查房。
3
、急诊入院患者
2
天内（急危重患者入院后须立即请示科主任，科主
任及时查房，并记录），门诊患者
3
天内有主任查房，进一部确认、补
充、修改诊治方案。主任每周查房
1
次。
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4
、住院期间小手术可由 主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须
经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案， 病历中应详
细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参加讨论。
科室疑难患者诊治方案确认流程
1
、疑 难患者入院应尽快指定住院医师，并由该住院医师
24
小时内完成
住院记录，制定诊疗 方案，如常规检查，常规治疗，每日
2
次查房，并
做好病历记录。
主管住院医 师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查
房。
2
、主治医师及 时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性
诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案 等。主治医师每日查
房
1
次。并尽快向科主任汇报。
3
、疑难患者入院
24
小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊
治方案 。科主任每周查房
1-2
次。
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4
、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手 术除外），以最
终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医
师参加， 病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要
时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案 的患者，应报告医务处及分
管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
住院患者诊疗方案临时改变时决定程序
1
、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、
转入转出患者等，< br>当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医
师，并经集体讨论后决定。
2
、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、
抗生素的变更、是否进行肠道准备、
吻合器的应用等，
经本组上级医师、
主任或副主任同意后方能 进行。
3
、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显
改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，
则逐级上报至科主任、分管院长 ；经讨论决定新的手术方案后，由术者
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或上级 医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书
面同意后，方能继续手术。
< br>4
、
重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：
MRI
及血管造影 等均
需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。
5
、诊疗 过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊
或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其 他科室患者须转入我科手术
等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。
6
、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、
外宾等）诊疗方案的改变 ，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院
长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变 情况及讨论
结果记录在病历中。
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临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序
临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变
施治医师即刻向上级医师报告，
情况处理困难
情况可处理
上报
上报
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医务处
科主任
上报
主管院长
向患者或家属告知情况
患者或家属同意并签署知情同意书
进行治疗或手术
危重患者质量关键过程流程
1
、危重患者入院时，门急诊护士应 提前通知相关病区做好准备，并安
排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，
并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。
2
、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。
3
、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。
4
、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。
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本文更新与2021-01-31 21:45，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/439148.html
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