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病房医师基本服务制度
1
、主管医师必须 明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了
解病史，完成体格检查，开医嘱并于
8小时之内完成首次病程记录，向
上级医师汇报病情请示诊治意见。
2
、 按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，
需要更改时应划双线、签字、注明时 间并将改写内容注在旁边。病历内
容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的
ICD
疾病
和手术分类名称填写。
3
、公费医疗、合作医疗等医保 性质患者，如需特殊检查、治疗及应用
贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话 签字
并审批表审批后执行。
4
、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体 现三级医师查房，并详
细、准确记录。
5
、及时、认真与患者及家属做好沟 通，让家属和患者能真正成为治疗
的主体。
6
、尽快完善术前各项检查，术 前由术者或主管上级医师向病员或家属
详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成 委托
书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。
1
7
、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级
医师审核，要求所有手术写“术前 小结”。
8
、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知
患者等待检查。
< br>9
、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的
书写，上级医师向 家属交待病情。
10
、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用， 合理
规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不
漏账。
< br>11
、患者出院，主管医师应在
48
小时内完成病历首页的填写及诊断证
明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严
格按要求开具处方。
12
、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请
假。每日上午
8:00
按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责
任制，完成查房、手术等医 疗工作。
13
、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及< br>当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。
2
1 4
、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科
患者亦应该做好会诊、 转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不
能推诿患者，做到认真负责。
15< br>、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者
认真负责的态度，一切从患者 出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全
意为病人服务。
3
科
室
诊
疗
流
4
程
医院患者住院流程图
在住院处办理住院手续
新入危重病人
病房护士接诊
新入普通病人
立刻通知医生
安排病人
询问病史
检测体重
检查病人
建立住院病历
测生命体征
紧急处置
整理物品
5
交待病情
入院宣教
提出诊断
住院须知
开出医嘱
常规医嘱
执行医嘱
书写病历
重点交班
巡视病房
急诊与病房流程规范
急诊科首诊医师在接诊患者后
初步诊断
确
诊
病情复杂
病情高危
病情危重
病情较轻
会
诊
确定病房
启动绿色通道
门诊抢救室
观察室
6
病情平稳
超
3
天
直入手术室
相应专业病房
门诊和病房流程规范
门诊医师接诊患者后
初步诊断
本科专业疾病
多系统较复杂疾病
非本专业疾病
报医务科
扩大会诊
会诊后转到对应科室
本专业科室治疗
确定收治科室
确定科室
7
病情轻微
病情严重
门诊治疗
收入对应病房
临床科室与医技科室流程规范
住院医生开具申请单
病情危重
一般及复查
病情较紧急
8
立即检查
预约检查
优先检查
异常结果
正常结果
危急值
其他
异常结果
正常结果
立即回报
正常回报
要加强临床和科研协作，密切配合，对需要紧急
CT
及
X
线、化验< br>等各项检查的患者，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，做到
早检查、早报告；病房经治 医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治
疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行 沟通并加
强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。
住院患者转科科流程规范
患者确诊为其他专业疾病或合并其他
专业疾病且比本专业疾病更为紧急时
经转入科医师会诊并同意接收后
9
转出科护理人员通知住院处办理转科手续
（危重患者优先办理）
经治医师写好转科记录
按联系时间转科
转出科需派人陪同到转入科
并向值班医师交待病情
转入科医师及时检查处理患者
书写转入记录。
患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重
不能转科，要向家属详细 解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师
或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属 签字后再转出，不得以任何理由强
留或收治非本专业范围的患者。
10
科室普通患者诊治方案确认流程
1
、
对普痛入院患者立刻指定主管住院医师，
并由住院医师
24
小时内完
成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天
2
次查房；
< br>2
、
主治医师
24
小时内对新入院患者查房，
并确定诊断和进 一部诊治方
案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做
好病历记录。
主治医师每日查房
1
次，
手术患者术前必须有主治医师以
上医师查房 。
3
、急诊入院患者
2
天内（急危重患者入 院后须立即请示科主任，科主
任及时查房，并记录），门诊患者
3
天内有主任查房，进 一部确认、补
充、修改诊治方案。主任每周查房
1
次。
4
、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须
经过术前讨论（急诊、抢 救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详
细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参 加讨论。
11
科室疑难患者诊治方案确认流程
1
、
疑难患者入院应尽快指定住院 医师，
并由该住院医师
24
小时内完成
住院记录，制定诊疗方案，如常规检查 ，常规治疗，每日
2
次查房，并
做好病历记录。
主管住院医师有责任提醒主治 医师对新住院疑难患者查
房。
2
、主治医师及时对新入院疑难患 者查房，并指示诊断和进一步针对性
诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日 查
房
1
次。并尽快向科主任汇报。
3
、疑难患 者入院
24
小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊
治方案。科主任每周查房
1-2
次。
4
、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急 诊、抢救手术除外），以最
终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医
师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要
时检索文献。对科内讨论不能明 确诊治方案的患者，应报告医务处及分
管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
12
住院患者诊疗方案临时改变时决定程序
1
、诊疗方案包括：治疗方案、手术 、术前检查、术后处理、重要会诊、
转入转出患者等，
当诊治方案临时改变时应按照一定的程序 请示上级医
师，并经集体讨论后决定。
2
、治疗方案的改变：一些重要治疗 方案的确定和改变，如：化疗方案、
抗生素的变更、
是否进行肠道准备、
吻合器的应用 等，
经本组上级医师、
主任或副主任同意后方能进行。
3
、手术中 临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显
改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告， 若上级医师不能决定时，
则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者
或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书
面同意后，方能继续手术。
4
、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：
MRI
及血管造影等
均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。
13 < br>5
、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊
或院外会诊、患者 须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术
等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行 。
6
、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、
外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院
长。改变诊疗方案时，应及时向患 者及家属交待，并将改变情况及讨论
结果记录在病历中。
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