怎么样瘦腰最有效无创呼吸机使用经典

2021年1月31日发(作者：疝气手术)
无创呼吸机使用经典

不管是在急诊室或
ICU
，我们都会接触到无 创呼吸机的使用。尽管无创呼吸机的设置是由
医生所决定，但是无创呼吸机的监护和报警处理还是要我们 的护士来处理。所以掌握无创
呼吸机的使用，提高对无创呼吸机的认识对我们及时处理临床上出现的问题 无疑有很大的
帮助。
最初的机械通气始于
18
世纪，在脊髓灰质炎流行的年代 ，根据负压通气
原理制造的铁肺，
挽救了无数患者的生命。
自
19
世 纪
50
年代以后，
建立人工气
道连接正压通气逐渐成为机械通气的首选。到< br>20
世纪
70
年代后期和
80
年代初
期，
有 创通气的严重不良反应越来越被大家认识。
经面罩实施无创通气技术的运
用逐渐增多，特别是< br>90
年代以后，临床对该技术进行了大规模的研究，
NIPPV
逐步成为急慢性 呼吸衰竭患者的主要治疗方法之一。





什么是无创呼吸？

?






无创呼吸即无创机械通气，是指呼吸机与鼻

?

面罩或口鼻面罩连接提供有效机械通气的方法。它

?

能避免有创机械通气的各种损伤及并发症，如声带

?

损伤、皮下气肿、创口出血、呼吸机相关性肺炎等，而

?

且护士操作简单、方便。根据病情，病人还可间歇性

?

使用。医疗费用相对较低，病人容易接受，已经成为

?

临床治疗早期和慢性呼吸衰竭的重要手段。


无创呼吸机主要适应症：

(1)
睡眠呼吸暂停综合症
(2)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，
颈部和气管手术，

通常采用
高频通 气支持。
(3)
心内科治疗急性左心衰竭，也可用于冠心病、心肌梗塞病人增加血液氧
合
(4)
肾脏内科治疗肾功能衰竭伴发的尿毒症、肺水肿。
(5)
神经内科治 疗各种原因导致的呼
吸驱动不足、呼吸障碍。
(6)
耳鼻喉科用于上呼吸道术后的呼吸 支持。预防胸、腹部外科术
后，肺不张。


无创呼吸机适应人群：





临床适用于体重不小于
30Kg
并可自主 呼吸的病人，
当出现呼吸不畅或阻塞性睡眠呼吸暂停
时，提供持续的正压通气或提供两种水平的 压力即吸气压和呼气压帮助病人进行呼吸。

在这里提醒一下大家，无创呼吸机与传统呼吸机是有很大区别的，无创呼吸机的优点在于：

（
1
）操作简便
,
避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统呼 吸机时，气管内插管及气
管切开不仅会给病人造成创伤
,
而且操作不当会带来危险。 一部分病危病人病情不稳定，可
以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂
,
需要特殊人员完成
,
在准备过程
中如果情况紧急也可先行无创通气。

（
2
）保护气道防御功能

降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查 显示
,
气管内插管超过
3
天肺部感染的发生率可高
达
20%
以上。

（
3
）防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难
,
减少病人的住院时间
,
降低医疗费用。

第一次使用无创呼吸机时， 可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时
间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感 觉。


无创呼吸机主要禁忌症：

1
、各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。

2
、中毒所致的呼吸抑制。

3
、神经
—
肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止。

1
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无创呼吸机使用经典

4
、胸肺部 疾病，如
ARDS
、严重肺炎、胸肺部大手术后、重症哮喘等。

5
、胸部外伤：肺挫伤、开放性和闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出
现无法纠正的低 氧血症，均是应用机械通气的适应症。

6
、循环系统疾病：急性肺水肿、急性心肌梗 死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通
气等。

使用呼吸机的禁忌症

呼吸机治疗没有绝对禁忌症。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的主要禁忌证外，
其余均 为相对禁忌症
.
不适合无创通气的条件

1).
呼吸停止或需要紧急插管

2).
不能自行气道保护（咳嗽或吞咽功能损伤）

3).
分泌物过多

4).
血流动力学不稳定（严重的低血压或高血压，急性心肌梗死）

5).
躁动或意识模糊

6).
上呼吸道堵塞

7).
面部畸形

还有很多条件不适合无创通气，我不一一例举了。


心理护理










首先要让患者及时了解自己的病情，让其知道目前使用无创通气治疗的 最佳时机，如
果耽误则是延长病程或使病情加重而增加医疗费用，更会影响预后。耐心解释和介绍其他< br>患者成功使用此治疗方法好转的病例，并讲解无创机械通气治疗的原理及目的。使用无创
机械通气 治疗主要三大作用：改善通气和换气，减少呼吸功，使呼吸肌得到充分休息，促
进呼吸肌收缩力及耐力的 恢复。消除患者及家属对无创呼吸机的顾虑和恐惧感。使之积极
地配合治疗。


一般护理





1
、卧位一般取 半卧位，进行护理操作或低血压等情况时可让患者平卧，保持病区安静，
减少噪声，保证患者充足的睡眠 。




2
、饮食给予高营养、易消化的饮食，妥善固定 好人工气道，膳食讲究色、香、味、形，
为病人创造好的进食环境。











长期使用呼吸 机病人一般全身情况较差，由于病情观察治疗期间多数不能进食，而
病人处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌 在蛋白质、热量营养不良时被分解代谢消耗。呼吸肌
重量减轻和结构异常，呼吸功能降低。其次，正压通 气对胃肠道产生影响，使患者出现消
化吸收不良，饮食摄入减少。营养不良会使机体抵抗力下降。感染不 易控制。所以，早期
我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳。视病情许可或间歇 停机
时，给予肠内营养，根据病人饮食喜好．给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高
维 生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，并注意补钾，如
食用桔子汁、鲜蘑 菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。改善病人全身情况，是避免
呼吸机依赖和撤机困难的能量保障 ，且防止并发症的发生。




如果我们把急性呼吸衰竭分成三个 不同的程度，轻微，中等和严重的话，最适合开始使用无创通气的时间
2
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无创呼吸机使用经典

应该在轻微和中等呼吸衰竭的时段之间，以临床经验和动脉血气来决定。

如果病患呼 吸衰竭的状况在常规治疗的情况下没有得到改善（氧疗，支气管扩张，激素）或有持续加重的
倾向就应该 尽快实施无创正压辅助通气。
如果在实施无创通气后的
30
分钟到一个小时之内，病患的呼吸衰
竭没有得到明显的改善，
就应该把病患转至
ICU
准备实施 有创通气
（除非病患本人或家属拒绝）
。
绝不要在
无创通气无效的情况下脱延 有创通气的实施。在
AECOPD
导致呼吸衰竭的不同程度时使用无创通气的建议
和风 险。

我有三个问题关于护理方面的问题想

１
.
患者无创 正压通气时容易出现胃肠胀气，且此治疗时需紧密固定口鼻罩。往往一旦发生恶心呕吐时，不
能及时摘卸 掉面罩，常会导致误吸情况的发生，在此方面不知可有什么防范措施？

２
.
在选择口鼻罩和鼻罩方面有什么讲究吗？各有什么优缺点呢？

３
.
ＡＥＣＯＰＤ的病人在使用无创过程中，虽然意识清醒，但往往很躁动兴奋，大都是因为< br>co2
潴留出现
精神障碍。这时镇静剂又不能用，病人一会又要爬起来，一会又要叨叨地 讲个不停，呼吸机又在不停的低
潮气量报警，护理工作大大增加，不知这种情况在国外可否存在，你们又 是怎么应对的呢？


如果病患的呼吸衰竭在传统的药物治疗，包括，抗生素，支气管 扩张剂，激素，利尿剂和氧疗治疗后，仍
然存在严重的呼吸困难和呼吸性酸中毒，就应该考虑先行使用无 创通气去改善病患的症状。无创通气可以
由无创呼吸机或由有创呼吸机的无创功能来实施。在这里我想先 集中讨论无创呼吸机的使用及应该注意的
问题，我们就先选择大家比较熟悉的伟康公司的
BiP AP Vision
作为讨论对象。

无创通气最常用的形式：

呼 吸机在病患的整个呼吸周期提供一个持续的正压通气。它是一个独立的通气模式。它的主要优点是对有
自 主呼吸的病患来讲，减少吸气作功，防止气道闭合，肺泡萎陷。一般比较适合象有阻塞性睡眠呼吸暂停
综 合症一类的病人。

-level positive airway pressure (BiPAP)
中文叫作
“
双相气道正压通气
”
。它的主要优点是 对有自主呼吸的病患来讲

，可以按照病患的需要分别调节
吸气和呼气时气道的正压，
尤其是对有低氧，
高碳酸症呼吸衰竭的病患可以在吸气时有效的提供呼吸支持，
帮助患 者克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少吸气功和耗氧量；在呼气时，较低的呼气压不仅可以减少
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无创呼吸机使用经典

患者的呼气功，防止气道闭合，肺 泡萎陷，还有助于
CO2
的有效排除。所以使用
BiPAP
可以达到改善病患
的通气和氧合的目的。使用无创呼吸机应该注意的问题：


1.
面罩的选择
BiPAP Vision
通常使用的有鼻罩，口鼻面罩，全面罩，鼻囊管（
Nasal Pillows
）。

1).
鼻罩

优点：
a).
误吸风险较低
b).
有助痰液或分泌物的清除
c).
较少 出现幽闭恐怖症

d).
便于说话，交流和进食
e).
呼吸死腔较小
f).
患者较耐受

缺点：
a).
用口呼吸时容易造成从口 腔漏气
b).
鼻塞会影响或减少无创通气的效果

c).
鼻腔容易受刺激和出现鼻液溢
d).
口腔容易出现干燥

2).
口鼻面罩

优点：
a).
可以减少用口呼吸造成的漏 气
b).
对病患可以提供较高的呼吸支持，
有利于改善通气
/
氧合< br>c).
对解除病患的呼吸困难比较有效

缺点：
a).
当病患 呕吐时，
容易造成误吸
b).
不方便吐痰
c).
容易产生幽闭恐惧症
d).
不易于语言沟通，
口腔进
食
e).
容易造成
CO2
的重复呼吸，增加呼吸死腔
f).
患者有时不易耐受

鼻罩一 般比较适合阻塞性睡眠暂停呼吸综合症，稳定的
COPD
一类的病患，口鼻面罩对危重护理中出 现呼
吸困难，轻微和中等程度的呼吸衰竭的病患在改善通气与氧合方面与鼻罩相比有比较明显的结果。< br>
3). (
有通气口和没有通气口面罩
)
面罩的选择不仅要按照病 患呼吸的特点，病情，尺寸大小来选择，而且还要注意口鼻面罩还分为两类：

a).
（有通气口面罩）

通常在这种面罩与呼吸机管道相连接的连接管上方 有一个通气口，而在连接管内还有一个调节阀活瓣。这
种面罩只适用与有排气孔（
Exhala tion Port
）的单管无创呼吸机使用。当病患佩带这种面罩与无创呼吸机
相连接，调节 阀活瓣在基础气流（
Base Flow
）的冲击下保持竖直的开放状态并挡住面罩上的通气口 ，此时
病患可以通过呼吸机单管吸气并从单管上的呼气孔呼气，排出
CO2
。一旦管道 内没有基础气流（例如，呼
吸机出现故障）或管道与面罩脱离，调节阀活瓣立即落下，通时打开面罩上的 呼吸口，病患就可以安全的
在面罩没有摘除之前通过呼吸口自由的呼吸。

如果你把这 种面罩用在双管呼吸机上，你就会发现呼吸机报警系统的低潮气量持续报警，呼出潮气量显示
很低。这是 因为双管呼吸机在病患吸气与呼气的转换过程中有一个气流停止的过程，调节阀活瓣就是在这
4
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个时候落下而挡住病患呼气时的气 流流回呼气阀。当呼气阀没有接受到足够的呼出潮气量才会引发呼吸机
报警。这也难怪我们的护士经常抱 怨呼吸机为什么老报警，我发现面罩选择的错误是引发呼吸机持续报警
的原因之一。

有通气口的口鼻面罩示意图：



有通气口的口鼻面罩示意图二：



b).Non-vented Mask
（无通气口面罩）

没有通气口的面罩一般用在双管道呼吸机上，如果要用在 单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种面
罩必需要要加用呼气阀，不管是鼻罩还是口鼻面罩。无通 气口面罩示意图：


使用平台呼气阀（
Plateau Exhalation Valve
）


2.
常出现的问题

a).
胃肠胀气

胃肠胀气的 确是在使用机械通气时常出现的问题。尤其是在较高的气体压力下，气体进入胃
肠后会引起病患打嗝，胀 气和腹痛。胃胀气还会抑制横膈的运动导致呼吸困难。如果病患出现恶心呕吐是
5
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胃肠胀气引起，要减少误吸的风险还必须要从解决胃肠胀气开始。

通常有助于解决胃肠胀气的方法有：

1).
尽量减少吸气压力
2) .
降低气体流量
3).
如果病患有胃管，可以利用胃管放气。

4) .
适当调整营养液的种类，流量
5).
防止病患出现便秘也有助于减少胃肠胀气的发生

6).
注意保持病患的体位，
HOB
〉
30-35
度
7).
如果病患的呼吸状况允许还可以采取间断性脱机的方法，用
High Flow
帮助病患呼吸，这样也会减少持续使用面罩所带来的负作用
b).
病患不能 忍受无创通气


1).
鼻罩或口鼻面罩的选择

选择面罩 的种类，型状，大小，松紧，舒适程度是病患能不能忍受无创通气的
一个重要因素。

2).
人机不谐调人机不谐调是病患不能耐受无创通气的主要原因。其中呼吸机与面罩是否匹配（上面已 经谈
到过）
；漏气对呼吸机触发，吸气向呼气的转换的影响；呼吸机模式和参数的设置，如Rise Time
的快慢是
否能满足病患的需要
...
都是应该考虑的因素。

3).
精神和心理因素

例如，幽闭症，恐惧症
...
4).
病情的变化

呼吸加快，呼吸困难，无创通气不能满足病患的需要。

处理的方法除了找出引起病患 不能耐受的原因，并加以调整以外，可以选择适当的患者约束。另外，如果
病患的病情相对稳定，不需要
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小时持续的在无创呼吸机上，我们会采取不连续，间段性的让病患脱机，
改用High Flow
供氧，辅助呼吸（流量与压力成正比。高流量可以在
High Flow
与病患之间产生一个较大
的压力差，这样
High Flow
就可 以起到一个相当于
CPAP
的作用）
。这样有利于减少面罩对病患面部的压力
过大而出现的面部损伤，胃肠胀气，有利于病患与护士的沟通，排痰
...,
也可以减少病患的 燥动。如果病患
出现呼吸加快，呼吸困难的症状，再把病患放回无创呼吸机。如有可能，这类病患最好白 天脱机，晚上放
回呼吸机。

如果病患病情趋于加重，无创通气对病患病情的改善不明 显，而且必需镇静，这样的病人最好及时插管，
改无创为有创。
5).
漏气的问题
其实漏气的问题也直接关系到病患是否可以忍受无创通气。设想一下，如果当你呼吸的时候总有一 股很强
的气流吹到你的脸上，眼睛里，那能舒服的了吗。

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无创呼吸机使用经典

有人曾经统计过，
一个病患每天摘除面 罩的次数最少也有
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次之多。
有意或无意的移动或摘除面罩不仅会
增加面罩 的漏气，还会导致减少病患所需要的潮气量，影响病患通气和氧合的改善。

一般的无创呼吸机 都有漏气补偿。漏气不是不可以，漏气在一定程度上会减轻面罩对脸部的压力。问题是
漏多少气是我们可 以接受的。下面我给大家提供一个监测面罩漏气的准则作参考。（在
BiPAP Vision
的面
板下方有一个显示漏气的指数可以告诉你现在漏气多少。）

如果漏气小 于
7L/M
，说明面罩太紧，这样很容易造成鼻梁损伤。当你检查面罩漏气的问题时，一定要确 保
病患使用面罩的尺寸，大小合适。适当调整固定带的松紧。如有必要，也开以选择不同的面罩交替使用 。


c).
参数设置的几个问题

尽管呼吸机的参数通常 由医生设置，护士仍然需要了解这些参数的设置或改变会对改善病患的呼吸状况都
有哪些作用。

以
BiPAP Vision
的
S/T
模式来讲，可以调节的主要参数有：

IPAP
，
EPAP
，呼吸频率，吸气时间，
IPAP
的压力上升时间，氧浓度。

关于这些参数的设置我想国内有关无创通气的大纲和教科书上都有，我只想结合临床上出现的一些问 题提
示一下有关参数设置的几个问题供大家参考。

1).
病患呼吸快，潮气量低

-
在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，增加
IPAP
；

2). CO2
潴流

- PS
（压力支持）有助于
CO2
的排除，增加< br>PS
（
PS=IPAP-EPAP
）会增加分钟通气量，有利
于减少< br>PaCO2
；提问：如果现在呼吸机的设置是：
IPAP=12
，

EPAP=5
你会选择哪一组参数设置可以排出
更多的
CO2
3).
病患出现人机不谐调

-
调节压力上升时间（
Rise Time)
。呼吸急促，压力上升时间要短，
0.05
，
0.1
，
0.2
秒

，不要把所有病患所需要的压力上升时间都设为
0.4
秒；

4). CO2
出现重复呼吸（
CO2 Rebreathing
）
-
增加
EPAP
会在病患呼气时增加排除
CO2
的流量；

5).
不易触发呼吸机

-
增加
EPAP
，有 助于克服内原性
PEEP
对呼吸机触发的影响；
d).
雾化的问题

我们可能都有给使用无创通气的病患做雾化治疗的经验。通过雾化把支气管扩张剂一类的药送入病患的呼
吸道中可以减少气道阻力和内源性
PEEP
，有助于减少病患的呼吸作功。在使用双管 呼吸机管道时，通常我
们会把雾化器放在吸气管道一侧，但是像
BiPAP Vision
这样的单管呼吸机管道，究竟把雾化器放在哪一个
7
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无创呼吸机使用经典

位置才能使雾化达到最好的效果？

一种方法是把雾化器放在面罩与管道的呼气孔（
exhalation port)
之间
,
也就是最靠近病患；另一种方法是
把雾化器放在呼吸机出 口与管道之间，也就是最靠近呼吸机。

下面通过图示来了解这两种方法的不同。


图示一：


图示中气体的颜色由深到浅是表示雾化剂被
管道内的气体稀释后的程度。通过两种方法的比较你可以看出图示一所显示的方法可以相对减少雾化剂的
漏出，可以提供更有效的雾化治疗。


图示二：



8
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无创呼吸机使用经典

e).
无创改有创的标准

虽然在临床上使用无创通气有诸多的好处，但是无 创的功能在一定的条件下仍然不能代替有创。所以在使
用无创的过程中我们要注意密切的监测病患的生命 体征，动脉血气，呼吸状况，血流动力学，意识有无变
化
...
，及时评估病患使用无 创通气的忍受程度及治疗效果必免延误有创通气的实施。


无创改为有创的标准：
1).
动脉血气中的
PH
，
PaCO2
出现恶化

2).
呼吸急促
(tachypnea)-
每分钟呼吸超过
30
次以上
3).
呼吸困难，呼吸作功
(WOB)
明显增加
4).
血流动力学不稳定

5).
在氧浓度
100%
的情况下
SpO2
仍然小于
90%
6).
神经意识减退，出现反应迟钝，昏睡等症状

7).
无法清除痰液，保持气道畅通

8).
病患无法忍受无创通气的连接方式（ 口罩或口鼻面罩）的确，使用无创时我们是把雾化器放在靠近病
患一端，也就是放在单管的出气口前和面 罩之间。为了保证雾化器始终处于一种垂直状态而更有效的实施
雾化，你也可以在面罩与呼吸机连接的管 道之间加一小截软管再与雾化器连接。

对吸氧管的问题我不知道我的理解是否正确，如果是讲供氧，
BiPAP Vision
，氧气的浓度是通过机器上的设
置按键来调节；
如果无创的氧气浓度需要通过氧气流量表的流 量来调节，
我们有专门的连接管接在管路中，
再连接一条像鼻导管粗细的软管接到氧气流量表上 就可以了。

CO2
出现重复呼吸（
CO2 Rebreathing
）
-
增加
EPAP
会在病患呼气时增加排 除
CO2
的流量
(
请问楼主原理
是什么呀）

1.
所谓
CO2 Rebreathing
就是
CO2
重复呼吸是指当 病人在吸气时将上一次在呼气末潴留在呼吸机管道内，
含有较高的
CO2
而又无法排除 的气体重新吸入到肺里现象。

通常在
BiPAP VISION
的管道上有一个有意泄漏气体的漏气孔
(exhalation port)
，这个漏气孔通常允许在
EPAP(PEEP)= 5cmH2O
的时候可以使有意泄漏的气体以流速大约在
200ml/second
的时候排除。

如图所示：

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