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肋骨骨折的切开复位内固定
肋骨骨折约占全身损伤的
10%
，而多发肋骨骨折连枷胸又占到肋骨骨折的
3%
～
5%。胸部损伤后的死亡率与患者的年龄、肋骨骨折的数量密切相关，
最高可以达到
35%< br>。肺挫伤导致的低氧血症、疼痛导致的通气不足都会降
低呼吸功能，从而引发肺炎和成人呼吸窘迫 综合症，甚至造成死亡。切开
复位内固定治疗肋骨骨折可以减少机械通气时间、肺炎和死亡发生率，具< br>有良好疗效。
在一项创伤科、骨科和胸外科医生的调查中，
80%
的医生认为对于某些肋
骨骨折患者应选择切开复位内固定，但实际上只有
26% < br>的医生会真正实
施这种手术。导致肋骨骨折切开复位内固定手术较少的原因可能是由于医
生缺少足够的专业知识，很难从公开发表的文献中了解这种手术的技巧与
陷阱。
因此美国
GeorgeWashington
大学骨科的
Sarani
教授在近期的
Injury
杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详 细论述，但作者同
时指出该论述并不能做为肋骨骨折的处理常规。
哪些患者需要进行切开复位内固定
大多数的肋骨骨折患者无需手术干预。大多数患者 进行切开复位内固定治
疗肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通
气 。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固
定。
目前，肋骨骨折切开复位内固定还没有绝对的手术适应证。表
1
列出的
是胸壁损伤常用的非手术治疗方法。而表
2
则是肋骨骨折切开复位内固
定的相对手术适应证与禁忌证。
切开复位内固定 较为少见的适应证是为了急诊处理合并严重连枷胸胸壁
塌陷以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的 结构完整性受到破坏，
手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性。
表
1
胸壁损伤控制疼痛的非手术方法
局部麻醉，包括采用持续性和
/
或 患者自主控制控制下硬膜外或椎管内导
管注入局麻药物
氯胺酮注射
利多卡因注射（静脉注射、连续滴注）
非甾体消炎药
扑热息痛
肠外或场内阿片类药物
表
2
肋骨骨折切开复位内固定的适应证与禁忌证
相对适应证
药物无法缓解的疼痛
因为胸部不稳造成的呼吸衰竭
胸壁畸形合并可见移位的肋骨
骨折
因为胸壁畸形造成的呼吸功能
受限
禁忌证
除了胸部损伤
/
疼痛等造成的呼吸衰竭
严重的肺挫伤
合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损
伤）
合并其他生理疾病而无法耐受或者通过
手术获益
肋骨骨折不愈合或者畸形愈合
陷阱：胸壁畸形或者稳定性丧失而没有疼痛 的几率是非常小。极少数情况
下，患者会因为多发肋骨严重移位型骨折的畸形愈合出现呼吸受限。这将< br>导致肋骨在胸廓呼吸运动时不能正常活动。在这种情况下，术前必须进行
肺功能的检查以量化了解 除去其他病变组织而单单由于胸壁损伤所造成
的呼吸功能损害程度。
陷阱：因为切开 复位内固定的目的是缓解疼痛，因此必须了解导致呼吸衰
竭的原因是由于疼痛而不是其他实质性病变，如 肺挫伤或肺炎。有一项纳
入
400
例肋骨骨折患者的研究发现，合并严重肺挫伤的 患者通过切开复
位内固定不能获益。很少情况下，患者会因为多发严重性肋骨骨折而出现
延迟愈 合和疼痛。
虽然切开复位内固定治疗肋骨骨折延迟愈合可能有效，但是需要确定疼痛
的部位必须是位于未愈合的骨折部位。图
1
演示了肋骨骨折切开复位内
固定的管理流程。
图
1
肋骨骨折切开复位内固定的实践指南
陷阱：当需要进行手术治疗时，在患者到达创伤 中心之后应尽快进行切开
复位内固定手术，理想的时间为入院后
2~3
天，但是也 没有文献可以准
确的推荐一个时间段进行手术。切开复位内固定的目的是通过减少机械通
气的可 能来降低肺炎的风险，从而完成充分的肺部气体交换。因此，如果
患者可以耐受手术，从逻辑上看越早进 行手术效果越好。
影像学检查和骨折的定位
普通的
X
线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。
2
维
CT
检查
可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。一些医疗中心使用了胸部
3
维
CT
来评估肋骨骨折的性质与位置。有一项研究比较了
2
维
CT
和
3
维
CT
诊断肋骨骨折的效果，结果发现
2
维
CT
在确诊识别是否存在
肋骨骨折方面具有优势，而
3
维
CT
则可能在术前计划时比较有帮助。
陷阱：根据
CT
影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的
体位可能与进行
CT 检查时不同。因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特
别注意。当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要 外展上肢，肩胛骨会有一
定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变
化。因此，采用固定的点，如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较实用。
但是由于肋骨存在弧度 无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋
骨的定位就比较困难。可以采用胸骨作为更好的固定点 来评估判断
CT
片
子上前方肋骨的位置。如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了 解稳定性
或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。胸腔镜可以用于评估骨折
部位和清除血 胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。
陷阱：使用胸腔镜的时候必须使用双腔气管 插管或者支气管插管。标准的
肋骨骨折切开复位内固定手术需要在双肺充气下进行。由于基本功能降低< br>以及对侧肺部的损伤，患者可能无法耐受单侧肺通气。
患者体位和骨折暴露
患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。
陷阱：对于双侧连枷胸和胸廓 极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较
轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。然后再将患者翻转 进行对侧手
术，采用联合前方
/
后方入路来处理更为严重的损伤。
陷阱：虽然并未有相关报道，但是对于双侧连枷胸的患者以及胸壁极度不
稳定的患者采用俯卧位或侧 卧位进行手术很有可能会造成通气功能障碍。
因此，如果有可能的话，在将患者摆放为俯卧位或侧卧位之 前应对一侧的
胸壁损伤应先采用前外侧入路进行固定。通常来讲，平行肋骨的切口要优
于垂直切 口，它可以减少术后胸壁皮肤感觉麻木的发生。
如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少 术后疼痛和改善术后康复。
自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第
3
、第
4
肋骨。
陷阱：一个水平切口可以暴露修复
3~4
根肋骨。大的切开和皮瓣可以显
露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增
加手术部位感染风险的可能。< br>假如骨折线位于同一水平，
在固定超过
4
根
以上肋骨骨折时，垂直 切口可能更为实用。但是由于需要为骨折的钢板固
定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。
陷阱：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧
方一个位于后方） ，采用
2
个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤
小。
解剖学上的考虑
肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地 方。
首先，肋骨的皮质很薄，只有
~ mm
厚。
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本文更新与2021-01-31 21:24，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/439055.html