直接胆红素乳腺病学诊疗常规

2021年1月31日发(作者：前列腺炎如何食疗)




乳
腺
病
学
诊
疗
常
规

Hessen was revised in January 2021








乳腺病学


乳腺癌诊疗规范

【诊断标准】

乳腺癌（
ICD
：）的诊断标准

对具备乳腺癌相应临床表现、体 格检查及影
像学检查结果的患者，进行组织病理学检查，经组织病理学检查诊断为乳腺癌
者可确 诊。完整的乳腺癌诊断应包括乳腺癌的病位、病理类型、
TNM
分期、组
织学分级以及 雌孕激素受体、
HER2
受体、
Ki-67
的表达情况。

症状

早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳
腺 癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症
状，偶伴有乳房疼痛。

体征

部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活
动 差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，
橘皮征，皮肤卫星结节；乳头 回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结
痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约
1/3
的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结
肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。

辅助检查

（
1
）乳腺钼靶摄影

乳房内局限性 肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、
乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及 乳晕异常、
瘤周水肿、异常增粗的血管等。

（
2
）乳腺彩超

乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿 物的前后
径往往大于横径，轮廓不规则。
Doppler
超声扫描可以观察到肿物的血 供情
况，但良、恶性的表现重叠范围大。

【入院标准】

1. < br>体检或自检发现乳房占位性病变，辅助检查诊断考虑乳腺癌待排者，需
入院行组织病理检查以明确 诊断。

2.
组织病理检查确诊为乳腺癌的患者，需要接受手术、化疗、放疗、内分
泌治疗（包括卵巢抑制治疗）及生物靶向治疗需入院接受治疗的患者。

3.
晚期及转移性乳腺癌患者，需入院行双磷酸盐治疗、化疗及放疗等。治
疗后需入院行疗效评估并制定下 一步治疗方案者。

4.
因手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗所导致的 严重不良反
应者，如术后伤口感染、术口愈合不良、化疗后骨髓抑制症、化疗后白细胞降
低导致 发热、肝肾功能损害、放射性皮炎（溃疡）等，可入院积极治疗。

5.
晚期乳腺癌由于脏器转移而出现多种并发症严重影响生活质量，需要住
院进行治疗者。

【入院检查】

1.
常规体格检查


全身体格检查

全身浅表淋巴结检查可提供鉴别诊断的体征（如淋巴
瘤）； 全身皮肤、粘膜检查，可发现有无贫血、皮下出血、黄疸等。心脏检查
应注意心率、心律、各听诊区有无 杂音等，评估有无合并心脏疾患。肺部检查
应注意呼吸频率、是否有呼吸减弱或者消失，是否有干湿罗音 ，是否存在胸水
等；腹部检查应注意肝脏大小的测量，是否存在腹水等，判断内脏转移情况。


乳腺及其区域淋巴结检查

需要对乳房的外观、乳头的指向、乳房皮肤
改变进行观察；如果发现乳头溢液，需要记录乳头溢液的乳管开口位置（钟点
位标记）、乳头溢 液的量色质；详细记录乳房肿物的位置（以钟点位及与乳头
的距离进行定位标记）、大小、质地、边界、 表面情况、活动度等；区域淋巴
结检查包括双侧腋窝、双侧锁骨上下窝及内乳淋巴结，需记录肿大淋巴结 的大
小、数量、形态（是否融合）及活动度（是否固定），为乳腺癌的临床分期提
供判断依据。

2.
实验室及辅助检查

（
1
）基本检查项目

血常规、大便常规
+
潜血 、小便常规、血常规
+
血型、
尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血乳腺肿瘤标志 物、性激素水平、感
染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；心电图、正侧位胸片、双侧
乳腺彩超、双侧锁骨上下窝彩超、腹部
B
超、妇科
B
超，双侧乳腺钼靶摄片 ；
组织病理检查及免疫组织化学法检查（
ER
、
PR
、
HE R2
、
Ki-67
等）及
HER2 FISH
检查。

（
2
）选择检查项目

全身骨扫描；基本检查项目结果提示肿瘤有 转移时，
可进行相关部位
CT
或
MRI
检查。

【入院治疗】

（一）治疗原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行 为
和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗。

1.
早期乳腺癌

强调给予规范的手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治
疗。

2
．局部晚期乳腺癌

建议先行新辅助化疗
/
内分泌治疗等，再考虑手术治疗。

3.
晚期乳腺癌


化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、双磷酸盐治疗及姑息性
手术治疗等综合治疗。

（二）具体治疗方法

（
1
）手术治疗

对于病 变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，应接受
根治性手术治疗。手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部 分。乳腺手术有保乳手
术、乳腺皮下切除
+
Ⅰ期或Ⅱ期扩张囊或硅胶假体置入术、单纯 全乳切除。术式
应综合考虑肿瘤的临床分期和病人的身体状况。对于保乳手术后石蜡病理结果
切 缘阳性者可再次接受保乳手术或乳房切除术。

（
2
）放射治疗

放射治疗包含全乳放疗、部分乳房放疗（含术中放疗）、
胸壁放疗和区域淋巴结放疗。原则上所 有保乳手术后的病人均需要放射治疗，
改良根治术后接受化疗或
(
和
)
内分泌治疗者，具有下列高危因素之一，需术后
放射治疗：
(1)
原发肿瘤最大直径 ≥
5cm
，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。
(2)
腋窝
淋巴结转移≥< br>4
枚。
(3)T1
、
T2
、淋巴结转移
1-3
枚，包含某一项高危复发因素
(
年龄≤
40
岁，激素受体阴性，淋巴结清扫 数目不完整或转移比例
>20
％，
HER-
2/neu
过表达等)
的病人。乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗指征与
未接受新辅助化疗相同。乳 腺癌根治术后局部区域复发也可选择进行放射治
疗。术后辅助放疗宜放在辅助化疗之后进行。如存在局部 复发高危因素（如肿
瘤已侵及乳腺皮肤、胸壁等），可考虑转外院放疗。

（
3
）化疗

可分为新辅助（术前）化疗、辅助化疗和解救化疗， 对于确诊
的乳腺癌，应根据患者的病情、基本情况、治疗手段等进行综合分析，化疗方
案可选择
2012
年
NCCN
乳腺癌临床指南中的相关方案。

（
4
）内分泌治疗

激素受体
[ER
和
(
或
)PR]
阳性的乳腺癌是内分泌治疗的
适应症。常用的内分泌治疗包括内 分泌药物和卵巢去势（药物
/
放疗
/
手术）。
常用的内分泌药物有： 选择性雌激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂、孕激素、
氟维司琼。药物卵巢去势常用的有
LHR H
类似物类药物（如诺雷得等）。内分泌
治疗宜放在手术、辅助化疗之后进行，对于年龄较大、 激素受体
[ER
和
(
或
)PR]
强阳性者，也可进行新辅助 内分泌治疗。内分泌药物治疗周期最少五年。

（
5
）靶向治疗
HER-2
阳性的浸润性乳腺癌患者可进行靶向治疗，目前主
要药物是曲妥珠单克隆抗体（如赫 赛汀）。治疗前及治疗过程中，应动态监测
心脏功能。对于转移性乳腺癌（特别是转移性三阴性乳腺癌） 患者，可考虑使
用抗
VEGF
靶向治疗，治疗过程中应注意有无出血倾向，监测凝血功 能。赫赛汀
靶向治疗周期建议一年。

（
6
）双磷酸盐治疗

有骨转移特别是溶骨性转移的患者，如果预期生存期
≥
3
个月且肌酐水平< mg/dL
，可接受双膦酸盐（如帕米膦酸或唑来膦酸）（联
合枸橼酸钙和维生素D
）治疗。双膦酸盐可在解救化疗或内分泌治疗的基础上
使用。

转移灶 的影像学确认手段包括
X
线、
CT
或
MRI
；骨转移患者在 开始静脉双
膦酸盐治疗前，应先接受血钙、血肌酐、血磷及血镁水平监测。

（
7
）对症支持治疗

所有治疗过程中出现的不良反应（比如升白 细胞药
物、止吐药、护胃药、抗过敏药等），或者因肿瘤导致的合并症的对症治疗及
支持治疗。

【出院标准】

1.
乳腺癌术后


病人一般情况良好，体温正常，完成术后复查项目，且无需要住院处理的
异常检查结果；


伤口愈合好

引流管拔除或暂不能拔管，伤口无感染，伤口无皮下积液或
皮下积液小于
20mL,
无皮瓣坏死。


没有需要住院处理的与本手术有关并发症。

2.
乳腺癌化疗及靶向治疗后

病人一般情况良好，没有需要住院处理的化疗后不良反应。

没有需要住院处理的放疗后不良反应。如出现并发症，则应视相应情况延
长住院时间。

【出院带药】