心跳过快怎么办膜性肾病的诊断与治疗

2021年1月31日发(作者：治疗不孕不育)
膜性肾病的诊断与治疗

中华肾病研究电子杂志

2013-12-12

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膜性肾病
（
membranous nephropathy, MN
）
占原发性肾病综合征
（
nephrotic syndrome,
NS
）的
20% ~35%
，是国内外常见引起
NS
的病 理类型之一。笔者仅就
MN
的临床病理特
点、发病机制、诊断及治疗予以论述。

一、
MN
的临床病理特点

MN
特征性的病理学特征是肾小球基底膜（
glomerular basement membrane, GBM
）
上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分 为特发性
MN
（
idiopaphic
MN, IMN
）和继发性
MN
（
secondary MN, SMN )
，
IMN
约占
MN
的
2/3
，
SMN
约占
1/3
。
绝大部分
MN
患者为成年人，随着年龄增长
SMN
的患病比例增加。

儿童患者占
MN
的
3% ~ 5%，多数为
SMN
，在中国
SMN
发病多与感染（如乙型肝炎
病毒 ）相关。约
80% IMN
成年患者表现为
NS
，其余的
20%患者则表现为非肾病范围的蛋
白尿。

约
30%
患者可伴有镜下 血尿，
一般无肉眼血尿。约
20%
患者的肾病综合征自发完全缓
解，
15% ~ 20%
可部分缓解，
15% ~ 30%
的患者会经历一次或多次反复， 剩留的
50%
患者
表现为持续的
NS
。
表现为持续性
NS
的
30% ~ 40%
患者一般约
10
年后进展为终未期肾 脏
病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达
40%
。< br>
二、
MN
发病机制

IMN
是原位免疫复合物所 致的肾小球疾病。从
Heymann
肾炎（
1959
年）的大鼠足细
胞的
megalin
自身抗原，人类自身免疫性
MN
（
2002
年）的足细胞中性内肽酶自身抗原和
人类
IMN
（
2009
年）的足细胞磷脂酶
A2
受体（
PLA2R
）自身的发现和鉴定< br>[10-11]
，对
于
IMN
发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具 有重要意义。

为此，不少作者认为
IMN
应属一种自身免疫性疾病。值得重视的是，
IMN
是
Th2
介
导的体液免疫所致，导致以
IgG4
为主的 原位免疫复合物在
GBM
上皮细胞侧形成，并激活
补体，导致膜攻击复合物（
C5b-9
）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和
GBM
损伤。

因为
Th2
介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN
发展相对缓慢有关。

三、
MN
诊断与鉴别诊断

MN
是一种病理学诊断，
GBM
上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其 病理学特
征。
MN
的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为
I MN
。

SMN
常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、
1
型 糖尿病等；
感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非< br>固醇类消炎药等；
其他：
肿瘤
（消化道、
甲状腺、
纵隔肿瘤等 ）
、
肾移植、
Castleman
病等。

IMN
免疫荧光常以
IgG4
为主，
伴
C3
呈颗粒样沿
GBM
分布。
若免疫荧光以
IgG1
和
IgG2
为主，和（或）
≥ 8
个白细胞
/
每个肾小球，要警惕恶性肿瘤相关的
SMN
。

若荧光以
IgG1
为主，
并出现
C1q
和
C4
沉积，
要认真排除狼疮性肾炎和乙肝病毒相
关性肾炎等
SMN
的可能 。电镜下，在系膜区、内皮下见到电子致密物及病毒颗粒等要考虑
SMN
的可能。
< br>光镜下，除典型的
MN
的病理改变外，还有明显的系膜细胞增生、节段坏死性病变，肾小球系膜区和内皮下嗜复红物质沉积也高度提示
SMN
的可能。
不应满足于病理 形态上粗
略的覌察得到的
“MN”
诊断，而应认真采集病史、查体、实验室和细致的病 理学检查，认真
排除继发因素才能得到
IMN
的正确诊断。

四、
MN
治疗

尽管目前对
IMN
的治疗存在很多争议和不同看法，但
2012
年改善全球肾脏病预后
（
KidneyDisease: Improving Global Outcomes, KDIGO
）指南归纳和总结了近
20
余年循
证医学的证据和不少有价值的随机对照研究（
randomized controlled trial,RCT
）得到许多
的共识和较为一致的看法，可归纳如下。

（一）非免疫抑制治疗

目前认为年龄较轻、肾功能正常、尿蛋白定量

< 3.5 g/24 h
，血浆白蛋白水平正常或
轻度下降的患者，
临床上 一般不主张使用免疫抑制治疗，
以减少免疫抑制剂不良反应对患者
的影响。
非免疫治疗 主要是指控制血压，
纠正脂代谢紊乱，
预防静脉血栓形成，
利尿消肿等。
< br>药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
（
angiotensin converting
enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers, ACEI/ARBs
），患者的血压应控制在
125/75 mm Hg
（
1 mm Hg = 0.133 kPa
）以下，必要时可联用其他降压药。

调脂治疗可选用他汀类药物，血脂控制在胆固醇
< 2.6 mmol/L
（
100 mg/dl
），三酰甘
油

< 2.3 mmol/L
（
200 mg/dl
）。此外，
MN
患者血 栓的发病率较高，其中尤以肾静脉最常
见，约为
40%
，故治疗时可使用肝素、尿激酶 等药物预防。

KDIGO
指南建议血清白蛋白降低显著（
< 25 g/L
），和存在额外血栓的危险，应考虑
预防性抗凝（口服华法林）（
2C
）。在 使用华法林抗凝之前可先使用足够剂量的肝素（普
通肝素，低分子肝素）做短暂治疗以达到更好的抗凝效 果。

（二）免疫抑制治疗

KDIGO
指南建议表现为
NS
的
MN
患者经过
6
个月降尿蛋白治疗，
但尿蛋白仍持续
大于
4 g/d
或维持在高于 基线水平
50%
以上，且无下降趋势；或存在肾病综合征相关的严
重并发症；或
6 ~ 12
个月内血清肌酐升高
≥ 30%
者应启动免疫抑制治疗（
1C
）。

1.
糖皮质激素联合烷化剂：

大量循证医学结果显示，单独应用糖皮质激素 （以下简称激素）无论是短期还是长期
在诱导
MN
缓解及肾功能保护方面均无明显益处 ，故不主张单独应用（
1B
）。