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妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（
2015
）
高危因素
具有
ICP
高危因素的人群其发病率明显升高，
加强识别
ICP高危因素对提高
该病的诊断具有临床价值，包括：
（
1
）有慢 性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊
炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导 的肝内胆汁淤积症病史者；
（
2
）有
ICP
家族史者；
（
3
）前次妊娠有
ICP
病史，再次妊娠其
ICP
复发率在
40%～
70%;
（
4
）双胎妊娠孕妇
ICP
发病率较单胎 妊娠显著升高，而
ICP
发病与多胎妊
娠的关系仍需进一步研究并积累资料
;
（
5
）人工授精妊娠的孕妇，
ICP
发病危险度相对增加
;
临床表现
一、皮肤瘙痒
为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐 周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯
干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。
70%
以上发
生在妊娠晚期，平均发病孕周为
30
周，也有少数在孕 中期出现瘙痒的病例。瘙
痒大多在分娩后
24
～
48h
缓解，少数在
1
周或
l
周以上缓解。
二、黄疸
< br>瘙痒发生后
2
～
4
周内部分患者可出现黄疸，发生率为．
20 %
～
50%
，多数仅轻
度黄疸，于分娩后
1
～
2< br>周内消退。
三、皮肤抓痕
ICP
不存在原发皮 损，
而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，
皮肤活检无异常表现。
尽管
ICP< br>不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者
提出将
ICP
的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。
四、其他表现
少数孕妇可有恶 心、
呕吐、
食欲不振、
腹痛、
腹泻、
轻微脂肪痢等非特异性症状。< br>极少数孕妇出现体质量下降及维生素
K
相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产
后 出血的风险。
1
辅助检查
一、胆汁酸系列
胆汁酸改变是
ICP
最主要的实验室证据。目前， 血清胆汁酸的测定主要包括总
胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：
(1)ICP
孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估
ICP
严重程度。
(2)
甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访
ICP
的指标。
二、肝酶系列
1
．丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转 移酶和天冬氨酸氨
基转移酶水平正常或轻度升高，
与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，
其变化与血
清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的
2
～
10< br>倍，分娩后
10d
左右转为正常，不遗留肝脏损害。
2. α
-
谷胱甘肽转移酶：血清
α
-
谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快 速
而特异的指标。其在
ICP
诊断中的敏感度及特异度可能优于胆汁酸和肝酶。
3. α
-
羟丁酸脱氢酶：
研究发现，
ICP
孕妇血清
α
-
羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有
显著升高，
且其升高水平与总胆 红素、
直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，
但能
否作为评估
ICP
严 重程度的指标未见支持性的证据。
三、胆红素系列
有关胆红素升高的研究 报道结果相差颇大。
一般而言，
血清总胆红素水平正常或
轻度升高，平均
30
～
40μmol/L
，最高不超过
170μmol/L
，以直接胆红 素升高为
主。
四、肝炎病毒学系列检查
单纯
ICP
者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。
五、肝脏
B
超检查
ICP
肝脏无特征性改变，因此，肝脏
B
超检查对于
ICP
诊断意义不大，仅对排
除孕妇有无肝胆系统基础 疾病有重要意义。
六、肝脏病理检查
肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。
七、胎盘病理检查
ICP
孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：
胎盘绒 毛板及羊膜均有胆盐沉积，
合体滋
养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质 水肿、绒毛间隙狭
2
窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒 毛互相粘连，占据
了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。
但尚无证据显示
ICP
胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。
诊断
一、妊娠期筛查
由于
ICP
发病率较高， 临床无特征性表现，一旦疾病进展，又已对胎儿造成严
重影响，因此，在
ICP
高发地 区有筛查的必要。
(1)
产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清 甘胆酸或总胆汁
酸水平变化；
(2)
发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平 升高者，即测定血清甘胆酸和总胆汁
酸水平；
(3)
有
ICP高危因素者，孕
28
周时测定血清甘胆酸水平，测定结果正常者
3
～4
周后重复；
(4)
一般孕妇孕
32
～
34
周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平。
二、诊断的基本要点
(1)
起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；
(2)
以皮肤瘙 痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，
少数孕妇可出现轻度黄疸；
(3)
患者全身情况良好，无明显消化道症状；
(4)
可伴肝功能 异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平
轻、中度升高；
(5)
可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；
(6)
分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。
三、确诊要点
鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，
总胆汁酸特异度强而敏感度 弱这
—
特点，
在确
诊
ICP
时可根据临床表现并结合这2
个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆
酸水平升高
≥10.75μmol/L (
正常值
5
.61μmol/L)
或总胆汁酸水平升高
≥10μmo l/L
可诊断为
ICP
。
四、疾病严重程度判断
制定
ICP
疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时
间、 血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预
3
测与不良围产儿结局间的确切关系。
比较一致的观点认为，
总胆汁酸水平与疾病
程度 的关系最为相关。
1
．轻度：
(1)
生化指标：血清总 胆汁酸
10
～
39μmol/L
，甘胆酸
10.75
～43μmol/L
，总胆红
素＜
21μmol/L
，直接胆红素＜
6μmol/L
，丙氨酸氨基转移酶＜
200U/L
，天冬氨酸
氨基转移酶 ＜
200U/L
。
(2)
临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。
2
．重度：
(1)
生化指标：血清总胆汁酸
≥40μmo l/L
，血清甘胆酸
≥43μmol/L
，总胆红素
≥21μmol/L，直接胆红素
≥6μmol/L
，丙氨酸氨基转移酶
≥200U/L
，天 冬氨酸氨基
转移酶
≥200U/L
。
(2)
临床症状：瘙 痒严重，伴有其他症状；＜
34
孕周发生
ICP
、合并多胎妊娠、
妊 娠期高血压疾病、复发性
ICP
、曾因
ICP
致围产儿死亡者。
治疗
一、治疗的目标
治疗的目标是缓解瘙痒症状，
降低 血清总胆汁酸水平，
改善肝功能；
最终达到
延长孕周，改善妊娠结局的目的。
二、病情监测
（一）孕妇生化指标监测
1
．
血 清甘胆酸
10.75
～
21.5μmol/L
、
总胆汁酸
1 0
～
20μmol/L
或丙氨酸氨基转移
酶＜
100U/ L
且无宫缩者，若孕周＜
32
周，
1
～
2
周复查； 若孕周＞
32
周，
1
周
复查。
2
．血清 甘胆酸＞
21.5μmol/L
、总胆汁酸＞
20μmol/L
或丙氨酸氨基 转移酶＞
100U/L
者，无论孕周大小，需
l
周复查。
（二）胎儿宫内状况监测
强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。
1
．胎动：评估胎儿宫 内状态最简便及时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间
歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就 诊。
2
．
胎儿电子监护：
无应激试验
(NST)
在
ICP
中的价值研究结果不一致，
鉴于
NST
的特点，仍可将其作 为
ICP
胎儿的监护方法，推荐孕
33
～
34
周，每周1
次，
34
4
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