亚甲炎妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (2015)

2021年1月31日发(作者：阴经图)
【指南】妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南

（
2015
）

2015-08-10
作者：中华医学会妇产科学分会产科学组

刊于中华妇 产科杂志，
2015
年
7
月第
50
卷第
7
期
481-485

来源：妇产科空间



妊娠期肝内胆汁淤积症

（
intrahepatic cholestas isofpregnancy
，
ICP
）是一种重要的妊娠
期并发症，
主要导致围产儿死亡率增加。
其发病有明显的地域和种族差异，
迄今国际上尚无
有关
ICP
的统一诊治意见。
2011
年，
中华医学会妇产科学分会产科 学组组织国内有关专家，
制定了第
1
版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的 发表对我国
ICP
诊治的规范
起到了重要的指导作用。近年来，在
ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重
新修订。
ICP
曾有过许多命名， 也引起了诊断和治疗的混乱，自第
1
版
ICP
诊疗指南发表
后，国内 教科书和文献已基本一致采用了第
1
版
ICP
诊疗指南中的命名。

高危因素

具有
ICP
高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别
ICP
高危因素对提高该病的诊断具
有临床价值，

包括：

（
1
）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇 性胰
腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；

（
2
）有
ICP
家族史者；

（
3
）前次妊娠有
ICP
病史，

再次妊娠其ICP
复发率在
40%
～
70%
。

（
4
）
双胎妊娠孕妇
ICP
发病率较单胎妊娠显著升高，
而
ICP
发病与多胎妊娠的关系仍需进
一步研究并积累资料；

（
5
）人工授精妊娠的孕妇，
ICP
发病危险度相对增加。

临床表现

一、皮肤瘙痒

为主要的首发症状，初起为手掌、

脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面
部；

瘙痒程度各有不 同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。
70
％以上发生在妊娠晚期，平
均发病孕周为< br>30
周，
也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。
瘙痒大多在分娩后
24< br>～
48h
缓解，
少数在
48h
以上。

二、黄疸

出现瘙痒后
2
～
4
周内部分患者可出现 黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分
娩后
1
～
2
周内 消退。

三、

皮肤抓痕

ICP
不存在原发皮损 ，
但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，
皮肤组织活检无异常发现。
尽管
ICP
不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将
ICP
的皮
肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。

四、

其他表现

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性 症状，极少数孕
妇出现体质量下降及维生素
K
相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后 出血的风险。

辅助检查

一、

血清胆汁酸水平改变是
ICP
最主要的实验室证据

目前，

血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为
同等重要，结 合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（
RCOG
）
2011
版的指南，考 虑甘
胆酸在
ICP
诊断与程度分类中的稳定性差，故在
ICP
诊断及 监测中以总胆汁酸水平作为检
测指标更合理。

现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：
（
1
）
ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著
上升。
（
2
）总胆汁酸水平升高，伴或不 伴肝酶水平升高就足以支持
ICP
的诊断和严重程度
的判别。

二、

肝酶系列

丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清
α
谷胱甘肽转移酶在
ICP
表现为轻度升高，有报道
健康孕妇肝酶、
γ
谷氨酰转移酶（
GGT
）和胆红素水平的上限比非孕妇女低
20%
。 血清
α
谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分
ICP
患
者
GGT
水平升高，且更常见于存在编码胆汁转运的
AB CB4
基因突变的
ICP
患者中。

2011
年
R COG
指南中认为，
不明原因的肝酶、
GGT
和
（或）
胆汁 酸水平异常足以支持
ICP
的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（
GPP
观点）。

三、胆红素

有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而 言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，
直接胆红素水平升高为主。

四、病毒学检查


诊断单纯性
ICP
应在排除肝炎病毒、
EB
病毒、巨细胞病毒感染基础上。

五、肝胆
B
超检查

虽然
ICP
肝脏无特征性改变 ，但建议常规查肝胆
B
超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。

诊

断

一、妊娠期筛查

1. ICP
高发地区：由于
ICP
在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必
要。具体推荐：

（
1
）产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化 ；

（
2
）
有
ICP
高危因素者，
孕28~30
周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，
测定结果正常者于
3
～< br>4
周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每
1~2
周复查
1
次；

（
3
）无瘙痒症状者及非
ICP
高危孕妇，孕
32
～
34
周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平 。

2.
非
ICP
高发区孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆 红素水平升高，应测定血清胆汁
酸水平。

二、

诊断要点

1.
出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有
ICP
提 示性。尤其需鉴别
ICP
皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。

2.
空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥
10
μ
mol/L
可诊断为
ICP
。

3.
胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要
是血清丙氨酸转氨 酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为
ICP
，
GGT
平也可升高，

可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。

4.
皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：
皮肤瘙痒多在产后
24~48 h
消退，

肝功能在分
娩后
4~6
周恢复正常。

三、

ICP
严重程度的判断

ICP
的分度有助 于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、
肝酶、胆红素水平，比较一致 的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关。

1.
轻度：（
1
）血清总胆汁酸≥
10
～
40
μ
mol/L
；（
2
）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显
其他症状。

2.
重度：（
1
）血清总胆汁酸≥
40
μ
mol/L
；（
2）临床症状：瘙痒严重；（
3
）伴有其他情
况，

如多胎妊娠、 妊娠期高血压疾病、复发性
ICP
、曾因
ICP
致围产儿死亡者；（
4
）早
发型
ICP
：国际上尚无基于发病时间的
ICP
分度 ，但早期发病者其围产儿结局更差，也应
该归入重度
ICP
中。

治

疗

一、

治疗目标

缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。

二、

病情监测

（一）

孕妇生化指标监测

1.
主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。

2.
频率：不论病情程度，每
1~2
周复查
1
次直至分娩 。对程度特别严重者可适度缩短检测
间隔。

（二）

胎儿的宫内状况监测

至今为止，对于
ICP
孕妇的胎儿缺乏特异性 监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护
及超声密切监测胎儿宫内情况。

1.
胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎
儿宫内缺 氧的危险信号，应立即就诊。

2.
胎儿电子监护：无应激试验（
NST< br>）在
ICP
中的研究结果不一致，鉴于

NST
的特点，仍可将其作为
ICP
胎儿的监护方法，推荐孕
32
周起，每周
1
次，重度者每周
2
次。但更应
认识到胎心监护的局限性，并强调
IC P
有无任何预兆胎死宫内的可能。产程初期缩宫素激