熊胆眼药水-使用充气娃娃的感觉
济宁医学院附属医院
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）
患者姓名
性别
住院日第一天
年
护理记录
护理处置
建立入院病历
戴腕带、卫生处置、更换病员服
测量
T
、
P
、
R
、
BP
患者问题
术前检查，饮食控制
焦虑，对疾病及治疗不
了解
护理指导
介绍病房环境、设施及
医护团队，注意安全防
范，办齐证件（医保、
新
农合），给予饮食指
导
患者能说岀预防感
冒及
□完全无法描述
□部分描述
□完全描述
□完全无法描述
□部分描述
□完全描述
□完全无法描
述
□部分描述
□完全描述
告知患者及家属化验
检
患者能说出术前常
规化
验
□完全无法描述
□部分描述
□完全描述
□完全无法描述
□部分描述
□完全描述
□完全无法描
述
□部分描述
□完全描述
配合病友篇临床路径
患者能了解疾病的
治疗
□不了解
□部分了解
□完全了解
年龄
月
日
住院号
白班
小夜
大夜
预期目标
保证空腹血的按时采集
患者能说岀疾病及
相关护理指导
患者无焦虑情形
预期目标
熟悉病房环境、设施，掌
握
宣教内容
治疗
白班
□是
□否
□是
□否
小夜
□是
□否
□是
□否
大夜
□是
□否
□是
□否
□是
□否
结果评价
□不了解
□部分了解
□完全了解
□是
□否
结果评价
□不了解
□部分了解
□完全了解
□是
□否
结果评价
□不了解
□部分了解
□完全了解
指导患者注意预防感
冒、坠床、烫伤、跌倒
及
意外事件的防护措施
其它意外
查项目、化验前禁饮
食及
检查及术前禁饮
食的
时间、
注意事项
标本留取时间和放
置地点
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
单，说明治疗过程及预
估
过程，配合诊疗
岀院日期
护士签名
变异：□有
□无
变异原因：
护士签名：
其他护理记录
护士签名：
济宁医学院附属医院
胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床路径（护理篇）
患者姓名
性别
住院日第二天（术前
1
天）
护理记录
护理处置
抗生素皮试
青霉素：□阴性
□阳性
先锋霉素：□阴性
□阳性
年龄
年
月
住院号
日
执行时间
签名
备皮：口腹部口清理脐孔污垢
检查结果准备：口
LT
□
UST/CTS
□
EKG
□
X-Ray
通知禁食时间：
其他：
手术前护理指导
术前禁食
12
小时，禁饮
6
小时，防止麻醉误吸、术后腹胀
指导深呼吸及有效的咳嗽
指导手术后早期活动重要性
告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）
指导患者及家属床上使用便盆
术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）
告知家属手术时间及在手术室外等候
变异：
□有
□无
变异原因：
时
分（
24
小时制）
执行时间
签名
［
护士签名：
其他护理记录
护士签名
:
患者姓名
___________
性别
_
________
年龄
_______
住
院号
_____________
住院日第三天（手术日）
护理记录
送患者到手术室前准备
测量生命体征：
T
:
°
C P
：
次
/
分
R
:
次
年
月
H
执行时间
签名
进行项目打
V
/
分
BP
：
mmHg
核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、
首饰
等，嘱患者排空膀胱
留置胃管
手术前给药：口苯巴比妥钠
口硫酸阿托品
携带用物：□病历
口片袋□术中用药
□其它
送病人去手术室时间：
转入病房时间：
吸氧
2L/
分
给予心电监测、指脉氧监测
监测生命体征：
检查引流管引流液
1
次
/
小时
检查敷料部位是否有渗液
时
月
日
分
时
分
术后护理处置后护理处置
白班
□是
□是
□是
□是
□否
□否
□否
□否
小夜
「
□是
□是
□是
□是
量
性质
颜色
量
性质
颜色
「
□是
□是
分
□否
□否
□否
□否
ml
大夜
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□
.
有□无
量
性质
颜色
量
性质
颜色
□是
□是
分
□
.
有
□无
量
ml
性质
颜色
量
ml
性质
颜色
白班
□是
□是
□否
□否
分
□
.
有
□无
ml
固定胃管、保持通畅，
6
小时后拔除胃管
ml
ml
患者问题
麻醉后恶心、呕吐、腹胀
刀口疼痛
疼痛评分参照下图：
预期目标
症状缓解
疼痛指数
＜
5
分
小夜
□否
□否
大夜—
□否
□否
③
③
□
2
③
有些痛
(g)
6
3
(g)
1O
不痛
疼痛处置
微痛
很痛
疼痛剧烈
疼痛难忍
□无处置
□服止痛药缓解
□打止痛针缓解
□无处置
□无处置
□服止痛药缓
解
□服止痛药缓解
□打止痛针缓
解
□打止痛针缓解
疼痛处置后疼痛评分
护理指导
禁饮食的目的：预防腹痛腹胀
预防下肢
DVT
:
踝泵运动
20
次
/
小时，
4-6
次
/
天
术后适当下床活动、入厕
分
结果评价
□是
□是
□否
□否
分
结果评价
□是
□是
□否
□否
分
结果评价
□是
□是
□否
□否
保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定
防止坠床：加护床挡
指导患者如有不适症状能及早告知医护人员
执行护士签名
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□是
□否
□是
□否
□有
□无
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□是
□否
□是
□否
□有
□无
□无法完成
□协助完成
□自行完成
□是
□否
□是
□否
□有
□无
熊胆眼药水-使用充气娃娃的感觉
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