锰自体输血知情同意书

2021年1月31日发(作者：哈尔滨白癜风)

附件
1
：

自体输血（或放血
）
治疗知情同意书





























































姓名：

科室：

住院号：

一、

病情诊断及拟实施医疗方案

1
．患者基本情况：

（
1
）诊断：

、

（
2
）血型：

（
3
）输血史：

2
．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血

□稀释式自体输血

□回收式自体输血

放血治疗

3
．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；

4
．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1
）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；
（
2
）急性肺水肿；
（< br>3
）血压下降；

（
4
）心律失常
等。

二、医师声明

1
．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的 ，但也不能完全排除发生上述
医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护 患者利益出
发积极采取应对措施。

2
．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
< br>①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能
发生的后果 及其它可替代诊疗方式。

3
．自体输血采血前注意事项：

（
1
）采血者
5
天内没有口服阿斯匹林类药物。

（
2
）妇女不是月经前或后三天。

（
3
）非空腹 采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，
24
小时不做剧烈运动。

（
4
）其它

医师签名：

年

月

日

三、

患方声明


1

1
．医师已向我解释输血相关 利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的 风险。

2
．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3
．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4
．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。< br>
5
．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6
．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其 他危险或者预想不到的情况，
在此我也授权医师，
在遇到预料之外的紧急、
危险情况时 ，
从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。


基于上述声明，我

（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。





患者本人签字：



患者家属签字：


家属与患者关系：



年

月

日










2

附件
2
：


临床输血
2000ml
以上审批表


姓名

科室

申请日期

临床诊断

输血目的

输血史




年

月

日


补充红细胞□

补充血小板□

补充凝血因子□


其它

有

□

无

□

血型


既往输血不良
反应



Hb

科主任签名

Hct


有□

无□

妊娠史

孕

产

性别

床号



预订输血日期

年龄

病例号



年


月


日

预定血液成分和血量

受血者检测结果

申请医师签名

输血科会诊意见：























输血科主任签名

_____
日期
_____
业务主管部门审批意见：


































签名
_____

日

期
_____

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。





3

附件
3
：

贮存式自体输血申请表


姓名

科室

一般状况

Hb
Anti-HCV
诊断

预计手术时间

第一次

第二次

第三次

第四次

Hb
Hb
Hb
Hb
g/L
g/L
g/L
g/L




Hct
Anti-HIV

年

月

日

采血日期

采血日期

采血日期

采血日期

性别

床号



心率

梅毒





拟采血量

月

日

月

日

月

日

月

日

采血量

采血量

采血量

采血量

ml
ml
ml
ml



年龄

病例号

血压

HBsAg




Plt
ALT


良好□

一般

□


差□

预计术中出血量

ml
ml
回输时间




月

日

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我

同意□

不同意□


采用贮存式自体输
血治疗 。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）
。< br>

患者（亲属）签名
__________
与患者关系
__________

签字时间

____
年
_____
月
_____
日


经治医生签字：
______ ______
年
_____
月
_____
日



采血人签字

：
______
______
年
_____
月
_____
日


备注：

















4


附件
4
：

输血不良反应回馈单


患者姓名

临床诊断

输血史

输入血液品种

献血者与受血者的
关系

发生时间


输

血

不

良

反

应

相

关

情

供血者编码

况


临床处

理程序

症状与

体征



性别

科室



年龄

床号


血型


住院号



有
/
无
___

次

不良反应


输入量

有
/
无


___

次

妊娠史

有
/
无孕
___
产
__
是□否□


输血时患者是否处于全麻状态

一级亲属□

二级亲属□

无亲属关系□

输血期间□

输血后
____
（
h/d
）

发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性
啰
音□

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

1.
立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观

□

2.
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测

□

3.
留取反应后第一次尿送检

□

4
对症处理

□







填报人签名
________ ___
年
___
月
__
日




产品码




血型






血量





















5

附件
5
：

输血不良反应记录


病

区

患者姓名

输血史

临床诊断

用药史

输血反应发生时间

临床科室汇报时间

输注成分


已输血量



性

别


报告人



年

龄

孕产史






剩余量


职

务


住院号




输血反应
的症状与
体征

发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性
啰
音□

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

记录者


记录时间


输血科

1.
核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：

正确□错误□

2
．观察血袋剩余血的物理性状
________
3
．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
________
4.
取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
_______


ABO
血型




Rh
血型




抗体筛查

直抗

自抗







检测结果

供血者
（血袋剩余）


受血者（原标本）


受血者（新采集）


5.
其它

发热反应□

过敏反应□

急性溶血反应□

诊断


其他
________

操作者：

日期：



6

附件
6
：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿

性别

年龄

丈夫

孕
/
产妇

年龄

妊娠史

第

胎


流产史：

有

无


输血史：

有

无

孕
/
产妇、配偶及新生儿血型鉴定


姓名

抗
-A
丈夫

新生儿



筛选细胞

筛选细胞

盐水介质法

凝聚胺法

微柱凝胶法

Ⅰ




产
/
孕妇

Ⅱ





Ⅲ





自身





Ⅰ






Ⅱ





新生儿

Ⅲ





自身







抗
-B



检

测

结

果

抗
-D
抗
-C






抗
-E



Ac



Bc



Oc




自身





其它




产
/
孕妇


抗人球蛋白法


抗体鉴定结果


产
/
孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果


孕
/
产妇
IgG
抗
-A
、抗
-B
及不规则抗 体效价

效价

IgG
抗
-A
IgG
抗
-B
1:2


1:4



1:8



1:16



1:32



1:64



1:128
1:256
1:512









不规则抗体


方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

试验方法

Ac
凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法







游离抗体

Bc
Oc






Ac



抗体释放

Bc
Oc



结论


输血科操作者

输血科复核者

检测日期






7

附件
7
：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表



患者姓名

性别

科室

病例号

输血史：有
/
无

既往不良反应：有
/
无

妊娠史：孕

产

血液品种

输入总量

失效期

献血码

输血时患者是否处于全麻状态：是

否


输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

复查患者、献血员血型

标本种类

患者输血前

患者输血后

血袋残余血







ABO
正定型
/RhD
抗
-A
抗
-B









抗
-D
抗
AB



抗
H



其它







ABO
反定型

Ac



Bc



Oc
自身




患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果

血小版抗体筛选结果

红细胞不规则抗体筛选


盐水介质法

凝集胺法

微柱凝胶法

血袋残余血

Ⅰ




Ⅱ





Ⅲ





患者输血前

Ⅰ





Ⅱ





Ⅲ





患者输血后

Ⅰ





Ⅱ





Ⅲ





患者输血７天后

Ⅰ





Ⅱ





Ⅲ





抗人球蛋白法



重复交叉配血试验



主侧

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法



次侧

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法微
柱凝胶法







输血前

输血后






血袋残余血细菌培养结果

结论


输血科操作者

输血科复核者

检测日期

年

月

日


8

附件
8
：











血液标本接收记录


时间

科室

患者姓名

病例号

诊断

血型





























































































































































输血成分

输血量

送标本者

接收时间

































































































接收标本者

备注


























9

附件
9
：

血液出库登记表


时间

科室

















































受血者姓名

病例号

献血码

血型







































10
本院编码

输血成分

血量

发血人

取血人

取血时间