除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
附
件
1
：
自体输血（或放血
）
治疗知情 同意书
姓名：科室：住院号：
一、
病情诊断及拟实施医疗方案
1
．患者基本情况：
（1
）诊断：
、
（
2
）血型：
（
3
）输 血史：
2
．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血
放血治疗
3
．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传
播疾 病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
4
．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
（1
）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；
（
2
）急性肺水肿；
（< br>3
）血压下降；
（
4
）心律失常等。
二、医师声明
1
．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的 ，但也不能完全排除发生上述
医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护 患者利益出
发积极采取应对措施。
2
．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
< br>①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能
发生的后果 及其它可替代诊疗方式。
3
．自体输血采血前注意事项：
（
1
）采血者
5
天内没有口服阿斯匹林类药物。
（
2
）妇女不是月经前或后三天。
（
3
）非空腹 采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，
24
小时不做剧烈运动。
（
4
）其它
医师签名：年月日
三、
患方声明
1
．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措 施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2
．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3
．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4
．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。< br>
5
．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6
．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其 他危险或者预想不到的情况，
在此我也授权医师，
在遇到预料之外的紧急、
危险情况时 ，
从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件
2
：
临床输血
1600ml
以上审批表
姓名
科室
申请日
期
临床诊
断
输血目
的
输血史
有
□
无□
预定血液成分和血
量
受血者检测
结果
申请医师
签名
输血科会诊意见：
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
输血科主任签名
_____
日期
_____
上级医师
签名
科主任签
名
血型
Hb
Hct
既往输血
不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
补充红细胞□
补充血小板□
补充凝血因子□
,,,
其它
性别
床号
预订输血日期
年龄
病例号
年
月
日
年
,,,
月
,,,
日
业务主管部门审批意见：
签名
_____,,,
日
期
_____
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件
3
：
贮存式自体输血申请表
姓名
科室
一般状况
Hb
性别
床号
年龄
病例号
良好□一般□
,,,
差□
Hct
心
率
血压
Plt
Anti-HC
V
诊断
Anti- HI
V
梅
毒
HBsA
g
ALT
预计术中出血
量
ml
预计手术时
间
第一次
Hb
年
月
日
g/L
采血日
拟采血量
ml
月日
采
血
ml
回
输
时
月日
期
第二次
Hb
g/L
采血日
期
第三次
Hb
g/L
采血日
期
第四次
Hb
g/L
采血日
期
量
月日
采
血
量
月日
采
血
量
月日
采
血
量
ml
ml
间
ml
经治医生已经向我解释了贮存式 自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同
意□
,,,
采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，
若遇不可抗拒
的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）< br>。
患者（亲属）签名
__________
与患者关系
__________
签字时间
____
年
_____
月
_____
日
经治医生签字：
____________
年
_____
月
____ _
日
采血人签字：
______
______
年
_____
月
_____
日
备注：
附件
4
：
输血不良反应回报单
患者姓名
临床诊断
性别
科室
年龄
血型
住
院
号
床号
输血史
有
/
无
___
不
良
反
次
应
输
入
量
有
/
无
___
次
妊
娠
有
/
无孕
___
产
史
__
是□否□
输入血液品种
献血者与受
血者的关系
发
生
时
输
血
不
良
反
应
相
关
情
供
血
者
况
编码
间
输血时患者是否处于全
状态
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输血期间□输血后
____
（
h/d
）
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性
啰
音□
症状与
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
体征
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其它
1.
立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
临床处
2.
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□
理程序
3.
留取反应后第一次尿送检□
4
对症处理□
产
品
码
血型
血量
填报人签名
_ __________
年
___
月
__
日
附件
5
：
输血不良反应记录
病区
报告人
职务
患者
姓名
输血
史
临床
诊断
用药
史
输血反应发生
时间
临床科室汇报
时间
输注
成分
输血
反应
的症
状与
体征
记录
者
记
录
时间
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性
啰
音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它
已输血
量
剩余
量
孕产
史
性别
年龄
住院
号
1.
核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确□错
误□
2
．观察血袋剩余血的物理性状
________
3
．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
________
4.
取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
_______
输血
科
检测
结果
供血者
（血袋
剩余）
受血者
（原标
本）
受血者
（新采
集）
5.
其它
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
诊断
其他
________
操作者：日期：
ABO
血
型
Rh
血型
抗体筛查
直抗
自抗
附件
6
：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别
年龄丈夫孕
/
产妇
年龄
妊娠史第胎
,,,
流产史：
有
无
,,,
输血史：
有
无
孕
/
产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
抗
-A
丈夫
抗
-B
检测结果
抗
抗
抗
-E
Ac
Bc
Oc
自
身
其
它
-D
-C
新
生
儿
产
/
孕
妇
筛
选
细
胞
筛选细胞
Ⅰ
盐
水
介
质
法
凝聚胺法
抗
人
球
蛋
白法
微
柱
凝
胶
法
抗
体
鉴
定
结果
产
/
孕妇
新生儿
产
/
孕
Ⅱ
Ⅲ
自身
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
自身
妇
及
新
生
儿
红
细
胞
不
规
则
抗体筛选、鉴定结果
孕
/
产妇
IgG
抗
-A
、抗
-B
及不规则抗体效价
效价
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:12
1:25
1:51
8
IgG
-A
IgG
-B
不
规
则
抗体
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
Ac
凝集胺法
游离抗体
Bc
Oc
Ac
抗体释放
Bc
Oc
抗
抗
6
2
抗
人
球
蛋
白法
微
柱
凝
胶
法
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件
7
：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史： 有
/
无既往不良反应：有
/
无
妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是
否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
,,,,,,,,,ABO
正定型
/RhD
抗
-A
患者输血
前
患者输血
后
血袋残余
血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后
患
者
输
血
７
天后
Ⅰ
盐水介质
法
凝集胺法
抗人球蛋
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
抗
-B
抗
-D
抗
AB
抗
H
其
它
ABO
反定型
Ac
Bc
Oc
自
身
白法
微柱凝胶
法
重复交叉配血试验
主侧
次侧
盐
水
介
凝
集
胺
抗
人
球
蛋
盐
水
介
凝
集
抗人球蛋白
质法
法
白法
微
柱
凝
胶
法
输
血
前
输
血
后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
质法
胺法
法微柱凝胶
法
附件
8
、
血液标本接收记录
科
患者姓
病
例
诊
名
号
血
输
血
输
血
送
标
接收时
接收标本者备
成分
量
本者
间
注
时
间
室
断
型
附件
9
：
血液出库登记表
时
科
受
血
者
病
例
献
血
血型
本院编
输
血
血
姓名
号
码
码
成分
量
发
血
取
血
取
血
人
人
时间
间
室
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
除皱针的副作用-俄罗斯减肥达人
本文更新与2021-01-31 13:24，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/438607.html
-
上一篇：腹腔镜试题题目(仅供参考)
下一篇：输血原则