甘油三酯偏高普外科诊疗指南技术操作规范

2021年1月31日发(作者：良性反应性改变)

普外科诊疗指南

技术操作规范


目

录

第一章

单纯性甲状腺肿

第二章

乳腺癌

第三章

腹外疝

第四章

急性阑尾炎

第五章

肠梗阻

第六章

胃十二直肠疾病


第一节

胃十二指肠溃疡

第二节


胃十二指肠溃疡穿孔

第三节


胃十二指肠溃疡大出血

第七章


胆囊结石

第八章


肝外胆管结石

第九章


肝脏损伤

第十章


脾破裂

第十一章

结肠癌

第十二章

直肠癌

第十三章

海绵状血管瘤

第十四章

痔

第十五章

下肢静脉曲张

第十六章

技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章

单纯性甲状腺肿

【病因】

1.
碘的缺乏。

2.
甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。

3.
甲状腺素合成和分泌障碍。

【诊断】

一、临床表现

1.
一般无全身症状

2.
甲状腺 可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度
慢，并发囊内出血时短期增 大较快，伴有疼痛。



3.
较大肿块可压迫邻近器官产生症状， 如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音
嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵 隔内压迫症状。

二、辅助检查

1.
甲功全套

2.
甲状腺扫描

3.B
超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.
是否甲状腺肿流行地区。

2.
甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。

3.
甲功正常。

4.B
超检查发现甲状腺结节。

5.
甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。

【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.
除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片 ，了解气管、食道受累及有无胸
骨后甲状腺肿。

2.
术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.
注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。

2.
伤口压砂袋
24
小时。

3.
引流条或引流管 根据引流量多少在
24
—
72
小时拔除。

4.
必要时床头备气管切开包。

5.
抗炎止血对症治疗。





















第二章

乳腺癌

【诊断】

一、症状

早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征

早 期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有
诊断价值的体征。中期可出现 腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现
“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃 ，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1
、乳腺钼靶摄片：（
1
）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

（
2
）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；

（
3
）、局部皮肤下限或增厚；
4
砂粒样钙化灶等。

2
、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3
、乳腺肿块针吸细胞学检查等。

【鉴别诊断】

1
、外伤性脂肪坏死

局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤
史，病变部位浅在。

2
、乳腺结核

应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检
查。

3
、浆细胞乳腺炎

亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发 小脓肿存在，抗
炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4
、慢性囊性乳腺增生

此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有 早期癌变者，必
要时借助细胞学或活检来鉴别。

【治疗】

1
、手术治疗

为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：（
1
）、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残

留乳房外形仍能满意，一般认为是
4cm
肿瘤才考虑行保乳手术；（
2
）、乳房本身大小：乳房
过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（
3
）、多中心灶不易行保乳手术；
（
4
）、肿瘤距乳头的距离应大于
2cm
以上；（
5
）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（
6
）、 患者
的意愿。

2
、放射治疗

适应症：（
1< br>）、液窝淋巴结有转移超过
3
个，一定需行放射治疗；
（
2
） 、肿瘤直径大于
5cm
或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减
少局部是有利的。

3
、化疗

常用有
CMF
、
CA
（
E
）
F
、
A
（
E
）
F
、
PA
等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4
、内分泌治疗

（
1
）抗雌激素药物的应用：适 合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳
腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳 腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。

（
2
）芳香化酶阻断剂

：来曲唑、弗隆等。

（
3
）
LH- RH
拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。

（
4
）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5
、生物治疗

对于
Her2
高表达的乳腺癌，可用Herceptin
等。
















第三章

腹外疝

【病因】

1.
腹壁强度降低，或后天性原因。

2.
腹内压力增强。



3.
吸烟。

4.
遗传因素。

一、临床类型

1.
易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.
难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。

3.
滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。

4.
嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。

5.
绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6 .
肠管壁疝（
Richter
疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完 全性肠梗
阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是
Meckel
憩室），则称
Litt re
疝。


腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.
症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴 囊者，为腹股沟斜疝；经直疝
三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。
< br>2.
体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；
直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝
处半球形 突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约
95%
。
三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹
外疝的可能 。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿
等鉴别。

【治疗】

1.6
个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均 需要手术治疗。不主张用
疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水 、妊娠、糖尿
病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在
3
～
4< br>小时以内；婴幼儿或老年体弱或
伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病 人取头低脚高位，注射哌替
啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复 位。

2.
术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备 同机械性肠
梗阻。手术前
30
分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗 生素。术后平卧
6
小时，托起阴囊，必要时用约
1
斤重沙袋压伤口。传统的疝 修补术后，应卧床
1
周，术后
7
天


拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。

3.
治疗方案

（
1
）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。

（
2
）传统的疝修补术，包括
;
①
Bassini
法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下
缘和联合腱以及腹横筋膜 缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用
于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。< br>
②
Mcvay
法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨 梳韧带上，适用
于股疝。

③
Shouldice
法，将腹横筋膜自 耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝
与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉 连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘
肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于 腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或
有缺损者。

（
3
）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。

材料：使用美国巴德公司生产的
Marlex Mesh Plug
锥形网。商品名
PerFix Plug
方法：采用局麻或硬膜外麻醉

1.
切皮

在髂前上棘和耻 骨联合连线上作
5
～
7cm
的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟< br>韧带约
2
横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露 耻骨
结节也非常方便。

2.
切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜（
Camper
）和斯卡巴（
Scarpa
）筋膜至腹外斜肌腱膜。在
这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开 腹外斜肌腱膜进
入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股 沟及
髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离
至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精
索后面即 可。

3.
游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游 离约
2
～
3cm
，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用
镊子轻轻提起该 神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方
夹住腹外斜肌腱膜外翻后， 可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索
结构，使其与周围组织完全松解，特别 是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓


状下缘及耻骨联合上方分别 横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹
股沟韧带，下达耻骨结节下
2 cm
。

4.
分离疝囊


斜疝的疝囊位于精索或 子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，
容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常 是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不
能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝 囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将
其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环 约
3cm
处将疝囊横断，远端旷
置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端 疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成
为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。

5.
置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部， 将疝囊底向深面翻入，使之进入腹
横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的 合成缝线与腹横筋膜以
及坚实的组织缝合固定
4~8
针。对疝环缺损较大着，下边可以 与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直
疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横 筋膜边缘缝合固定，
分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。

6.
放置预裁式平片


绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾 肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分
前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下
2cm
。用不可吸收或可吸收合成线
先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟 韧带缝合固定
4
～
6
针。上边与腹内斜肌、
腹横肌腱弓缝合固定；内 下边与耻骨结节前筋膜缝合固定
2
～
3
针。

7.
关闭切口


逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内 缝合。术后伤口均按压
10
～
15min
。

8.
注意事项


疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。

< br>精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固
定，而尽 可能不与弓状下缘固定。

提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保 留提睾功能不应将其
完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见 的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨
膜上。

嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人 工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感
染，致手术失败。



绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。











第四章

急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1.
淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。

2.
粪石的阻塞，多见于成年人。

3.
异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。

4.
阑尾粘连，扭曲。

二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响

【诊断】

一、症状

1.
腹痛：典型的腹痛多始发于上 腹、脐周部，经数小时（
6
～
8
小时）后转移至右下腹。
（转移性右 下腹痛）

2.
胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3.
全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

二、体征

1.
右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（
MCBure y
）、
Lanz
点或
Morris
点。压痛部位随阑
尾位置 的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2.
腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。

3.
右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。

4.
阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：

（
1
）结肠充气实验（
Rovsing
征）

（
2
）腰大肌试验（
Psoas
征）



（
3
）闭孔内肌试验（
Obturator
征）

5.
直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

三、辅助检查

（一）实验室检查：多数病人，
WBC
升高到（10
～
20
）×
10
9
/L
，可发生核左移， 尿化验一
般无阳性发现。

（二）腹腔诊断性穿刺。

（三）影像学 检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，
B
超有时可发现肿大的阑尾或脓
肿，诊断困难 时可考虑螺旋
CT
检查。

四、鉴别诊断

（一）胃十二指 肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强
直，肠鸣音消失，腹部立位平片 膈下有游离气体。

（二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急 性输卵管炎
等。

（三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白 细胞，
X
线片可见结
石阴影，
B
超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石 影。

（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改< br>变。

（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、 慢性结
肠炎、
Meckel
憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。

【治疗】

一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性 阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可
早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。

二、治疗方案

1.
中西医结合非手术治疗法

（
1
）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾
化瘀汤 ，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

（
2
）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。

（
3
）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。

（
4
）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

（5
）穴位封闭：
10%
葡萄糖
20ml
，用
7
号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入
10ml
。

（
6
）应用有效抗生素：甲硝唑类
+
广谱抗生素。