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孕产妇妊娠风险评估表
姓名:
电话
:
项
目
黄色
1.
年龄≤18
岁
或
≥35
岁
2. BMI<18.5
或
BMI
>
25
3.
生殖道畸形
4.
骨盆狭小
5
.
各类流产≥3
< br>次
、
早
产
、
围
产
儿死亡史
、
出
生缺陷
、
异
位妊娠、
滋养细胞疾病
6
.
疤痕子宫、子宫肌瘤或卵
巢囊肿≥5cm
7.
盆腔手术史
8.
辅助生殖妊娠
9.
先
天
性
心
脏
病
(不伴有肺动脉
高压的房缺、室缺、
动脉导管未
闭和法洛氏四联症修补术后
无心脏结构异常)
10.
心肌
炎后遗症,心律失常
11.
无合并症的轻度肺动脉狭
窄和二尖瓣脱垂
1
.
年龄≥40
岁
2
.
BMI≥28
橙色
红色
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿系统
内分泌系统
基本情况
3
.
疤痕子宫,
且此次妊娠预产期距离末次
子宫手术时间<
18
月
4
.
各类子宫手术史(如剖宫产、宫角妊
娠、子宫肌瘤挖除术等)≥2
次
异常妊娠分娩史
妊娠合
并症
5.
各种原因引起的肺动脉高压<
50mmhg
6.
需药物治疗的心肌炎后遗症,心律失
常
7.
经治疗后稳定的心肌病
8.
瓣膜性心脏病(轻度二尖瓣狭窄瓣口
>
1.5cm2
,主动脉瓣狭窄跨瓣压差<
50mmhg
,二叶式主动脉瓣疾病,
marfan
综合征无主动脉扩张)
9.
主动脉疾病(主动脉直径<
45mm
)
,
主
动脉缩窄矫治术后
10.
心
功
能
II
级,轻度左心功能障碍或
者
EF40 -
1.
复杂先心( 法洛氏四联症、艾
森曼格综合征)和未手术的紫绀
性心脏病
(
SaO2
<
90
)
,
Fontan
循
环术后
2.
各种原因引起的肺动脉高压
≥
50mmhg
3.
妊娠期高血压性心脏病
4
.
各类心肌病、感染性心内膜炎、急
性心肌炎、风心病风湿活动期间
5
.
瓣膜性心脏病:瓣膜置换术
后、中重度二尖瓣狭窄瓣口<
1.5cm2
,主动脉瓣狭窄跨瓣压差
≥50mmhg、
marfan
综合征等
12.
经呼吸内科诊治无需药物
治疗、肺功能正常
11.
哮喘
12.
脊柱侧弯
13.
胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
14.
原因不明的肝功能异常(转氨酶超
过
上
限
2
倍
)
15.
仅需药物治疗的肝硬化、肠梗阻、
消化道出血等
16.
慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期
6.
哮喘反复发作、肺纤维化
7.
胸廓或脊柱严重畸形等影响肺
功能者
8.
重症肝炎
9.
肝硬化失代偿、严重消化道出
血、急性胰腺炎、肠梗阻等
10.
急慢性肾脏疾病,伴高血压、
肾功能不全
(
CER
超
过
上
限
1.5
倍)
13.
肝炎病毒携带者,肝功能
正常
14.
肾脏疾病,病情稳定、肾
功能正常
15.
无需药物治疗的甲亢、糖
尿病、垂体泌乳素瘤
1
1
.
糖尿病并发肾病
V
级
,
严
重
心
17.
需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体
血管病、增生性视 网膜病变或玻
泌
乳
素
瘤
璃体出血、周围神经病变等
18.
肾性尿崩症(日尿量>
4000ml
)
1
2
.
甲亢并发心脏病、感染、肝功能
异常、精神异常等
13.
甲减
引起相应系统功能障碍,
基础代谢
率<
-垂体泌
乳素瘤出现视力减退、视野缺损、
偏盲等压迫症状
15.
中枢性尿
崩症伴有明显的多
饮烦渴、多尿
症状,
或者合并其他垂体功能异常
16.
嗜铬细胞瘤
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