高钠血症慢性乙型肝炎护理业务查房

2021年1月31日发(作者：冰点无痛脱毛)














肝硬化、腹水病人护理业务查房


护士长：

大家好，今天我们查的是
05
床朱建勤，本次查房的目的是：





1
检查级别护理内容落实请况。

2
检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。

3
了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。

责任护士（王檀）
：

“朱大娘，
你好，今天感觉怎么样？”患者：
“现在比来的时候要好多了。
”
“是这样的，
今天我们将对你进行护理查房，
大约需要
20
分钟左右的时间，希望你能配合。
过程中你有什么不懂的地方< br>可询问我们。
”患者：

“好的”
，王檀：

“

谢谢你们的配合。
”

下面请责任护士介绍病情：

责任护士（王檀）
：

05
床，朱建勤，女，
66
岁，于
2016
年
12月
06
日“腹胀
1
月余，双下肢水肿
2
天。
”


为主诉

平诊入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院 时测体温
36.6C
，脉搏
101
次
/
分，
呼吸< br>23
次
/
分，血压
108/87mmhg
入院后给予利尿（ 呋塞米注射液）保肝降低转氨酶（还原谷胱甘
肽，复方甘草酸苷）补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成 。

化验室检查示：
白细胞
3.41x10(9
次方
)/L ,,
血小板
76x10
（
9
次方）
/L,
谷草转氨 酶
41U/L
。
总胆红素
52.5umol/l
，
直接胆红 素
32.0umol/l,
间接胆红素素
20.5umol/l
，白蛋白29.5g/l
，球蛋白
43.5g/l
，彩超拒查

【治疗原则】

一般治疗：
1
卧床休息，减少活动，避免劳累，熬夜。
2
高热量高维生素高蛋白（肝性脑病时限制 蛋白）
易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。
3
对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗（还原谷
胱甘肽，复方甘草酸苷等）
。

腹水治疗：
1
限制钠水摄入
（葡萄糖）

2
利尿剂
(
呋塞米注射液
) 3
提高血浆胶体渗透压
（白蛋白 或血浆）
.4
，
腹腔穿刺抽腹水术。

【观察要点】
1
，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，
2
、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛 痣、肝掌、肝臭、肝区疼
痛，
3
、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、 鼻出血、便血，
4
、尿量、尿色。




今天是 住院第
2
天，今晨
7
：
00
测体温
36.6
℃，脉搏
82
次
/
分，呼吸
23
次
/
分 ，血压
97/63mmhg
，自理
能力
25
分，压疮评
11
分，跌倒
/
坠床评
2
分。




查体
:
巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。




护士长：现病人入院第
2
天，诊断明确，下面请大家根据病人目 前的病情变化提出存在的护理问题，并
制定相应的护理措施。





王檀

一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关

护理目标：腹腔液体量减少。

护理措施：
1
限制进水量，进水量限 制在
1000ml/d
。











2
限制液体量，遵医嘱给予利尿剂。











3
必要时腹腔穿刺放腹水。

二

营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。




护理目标：

住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。




护理措施：

1
给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。















2
限制水钠摄入，限制每日进水量，如有低钠血症进水量少于
500ml
。















3
肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。















4
卧床休息，增加营养，加强支持治疗。















5
多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。

三、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干燥搔痒长期卧床有关。


















护理目标：避免皮肤受损。


















护理措施：
1
长期卧床病人，勤更换体位。




























2
定时协助患者翻身拍背，避免局部皮肤受压。




























3
保持皮肤清洁干燥，减轻瘙痒。

四、

活动无耐力：

与肝功能减退、食欲不振有关。






护理目标：

病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。






护理措施：

1
嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。


















2
协助病人日常生活。

















3
与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。




梁侠

五、

潜在并发症：


上消化道出血、肝性脑病。




护理目标：


使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。




护理措施：

1
评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。















2
保持大便通畅，
减少氨的吸收，
遵医嘱给予导泻剂或者通便灌 肠
（禁用碱性肥皂液灌肠）
，





















嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。















3
遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。















4
遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。




杨珺

六

焦虑：



与担心预后和经济负担有关。




护理目标：


使病人消除焦虑。




护理措施：


1
多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。
















2
为病人创造舒适、安全的环境。
















3
认真听患者内心的心理感受。

健康指导

1
休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。

2
饮食指导：向患者说明，遵循饮食治疗原则和计划。

3
用药指导：遵医嘱用药。

4
心理指导：精神上给予病人安慰和支持。

5
家庭指导：让病人家 属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和













检查肝功能。

护士长评价：

（
1
）

责任护士病情汇报比较全面。

（
2
）

健康指导与疾病实际情况不相符。

（
3
）

基础护理不太到位。

护士长总结：


通过本次护理查房 ，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷，我们以
现在整改、示教、与家属沟通交流 ，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提高
护理质量。谢谢大家配合！