蟹黄前列腺疾病解读

2021年1月31日发(作者：南京植发医院)

泌
尿
外
科

66

前列腺疾病

Prostatic Disease


第一节

前列腺增生症


第二节

前列腺癌


第三节

前列腺炎

第一节

前列腺增生症


?

典型病例

64
岁男性，尿频、排尿费力约
5
年，加重1
月。近
1
月夜尿
3
~
4
次，有尿线变细和尿
不尽感。直肠指检：前列腺增大，两侧叶对称、表面光滑，质韧偏硬，中央沟消失。
B
超：
前列腺约
4
×
5
×
3.5 cm
大小，突入膀 胱约
1cm
。内部回声较均匀，测定残余尿量约
50mL
，
双肾、输 尿管和膀胱未见异常。血清前列腺特异性抗原（
PSA
）为
3.5ng/mL
。

?

思考问题

1.
随着病情进展，可能导致什么后果？

2.
哪些情况下需要治疗？有何治疗措施？

前列腺增生症为中老年男性常见病，多发生于
50
岁以上男性。良性前列腺增生
(benign prostatic hyper plasia
，
BPH)
是前列腺基质和
/
或腺体增生的特殊病理改 变，它
可以导致良性前列腺增大
（
benign
prostatic
enlargement,
BPE
）
及膀胱出口梗阻
（
bladder
outlet obstruction, BOO
）
。下尿路症状（
low urinary tract syndrome, LUTS
）是中老
年男性常见的症状，
它可以在无
BPE
及
BOO
时出现，
但良性前列腺增大引起不同程度的
BOO
，
是引起
LUTS
的最常见疾病。


图
66-1
前列腺解剖示意图

前列腺增生分为组织学前列腺增 生和临床前列腺增生。临床前列腺增生尚无准确定
义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括 ：存在前列腺长大；有
LUTS
；存在
膀胱出口梗阻。

一、发病机制

1.
病因
BPH
的病因尚不完全清楚 。
年龄的增大和具备正常睾丸功能是导致
BPH
两个
最主要的因素。前列腺的 生长与睾丸产生雄激素有密切的关系。研究发现：青少年时期切
除睾丸者的前列腺不发育。
睾酮 在前列腺细胞
5-
α
还原酶作用下转化为生物活性更强的双
氢睾酮，
前列腺增生症患者前列腺组织内的双氢睾酮是正常前列腺组织的
3~4
倍，
应用
5-
α
还原酶抑制剂可降低患者双氢睾酮的水平，抑制前列腺增生，缩小前列腺体积。因此目
前认为
BPH
与体内雄性激素平衡失调有关。

2.
病理

前列腺增生主要发生于前列腺的移行区，即围绕尿道的腺体。这部分原本只占前列腺组织的
5%
，
其余为外周区和射精管通过的中央区腺体。
前列 腺癌多数起源于外
周区。增生组织可将外周腺体压扁形成假包膜，与增生腺体形成明显的界限，手术就是 在
此包膜内切除增生的腺体，因此将其称为外科包膜。
（图
66-2
）


图
66-2
前列腺外科包膜示意图

3.
病理生理

前列腺增生可使前列腺段尿道弯曲、延长，尿道受压狭窄，导致膀胱出口梗阻。但增生程度与尿路梗阻的程度并不一定成比例。
（参阅：本教材第
61
章泌尿系
梗阻

下尿路梗阻）

前列腺基质、膀胱颈和后尿道分布有
α
肾上腺能受体，以
α
1
亚型为主。其作用能使
这些部位的 平滑肌张力增加，造成膀胱出口阻力增大，即功能性梗阻，进而加重
BPH
患者
的排尿 症状。

二、临床表现

1.
主要症状

临床
BPH
主要表现为与排尿有关的下尿路症状（
LUTS
）
。这些症状 可分
为：

（
1
）储尿期症状

主要为刺激症状 如尿频、尿急和夜尿次数增多。尿频和夜尿增多
常是
BPH
患者最初出现的症状，患者 常因影响其生活质量而到医院就诊。

（
2
）排尿期症状

即梗阻症状，主要为排尿困难，随疾病的发展逐渐加重。可由排
尿等待、时间延长、射程变短、尿末滴 沥而逐渐发展到尿线变细、分次排尿、残余尿增加。
逐渐使膀胱功能失代偿，发生慢性尿潴留、充盈性尿 失禁。另外，
BPH
的任何阶段都可能
发生急性尿潴留，多因气候变化、饮酒、劳累等 使前列腺充血、水肿所致。进行性排尿困
难是
BPH
患者最重要的症状，发展常很缓慢 ，有时被认为是老年男性的自然现象而不引起
注意。

为了评价患者
LUTS
的严重程度、反映某种治疗措施效果、观察患者病情的变化等，
国际前列腺增生症咨询委员会推 荐使用国际前列腺症状评分（
IPSS
）及困扰评分（
BS
）来
描述
LUTS
的严重程度和对患者生活质量的影响。
IPSS
问卷为患者自我评 价量化表，
包含
7
个问题。总分
0
~
35
分（无症 状至症状极为严重）
。可分为轻度症状（
0
~
7
分）
、中度 症状
（
8
~
19
分）及重度症状（
20
~
35
分）
。
BS
为患者对目前症状存在于其生活质量影响的主观
感受 ，总分
0
~
6
分（从非常好到很痛苦）
。

?
Key points
1.

中老年男性，出现下尿路症状、前列腺增大和膀胱出口梗阻应考虑前列腺增生症；

2.

下尿路症状及对患者生活质量影响的严重程度是决定治疗措施选择的重要因素；

3.

长期膀胱出口梗阻可继发出血、感染、结石、尿潴留、上尿路积水和肾功损害。

2.
常见体征

经直肠指检可触及正常前列腺如中等大小的板栗。
BPH
时可触到前列腺
长大，增生的腺体表面光滑、质韧、有弹性，中央沟消失或隆起；如增生腺体主要突入 膀
胱，前列腺体积增大可不明显。体检时，应注意下腹部有无膨隆的膀胱，直肠指检应在排
尿后 进行。

三、诊断及治疗

1
、

诊断与鉴别诊断

凡
50
岁以上男性出现下尿路症状，应考虑BPH
的可能。除了
解前列腺的体积大小外，应评估
BPH
导致尿路梗阻 的严重程度，可从症状的轻重、残余尿
量的多少、是否发生过尿潴留、有无合并症、以及对患者生活质量 的影响等加以判断，这
是选择不同治疗方案的前提。


图
66-3
前列腺
B
超

（
1
）
IPSS
和
BS
了解患者
LUTS
的严重程度和对生活质量的影响。

（
2
）直肠指检和
B
超测定前列腺的大小。
B
超还可了解前 列腺的内部结构、突入膀胱
的情况、残余尿量，以及有无膀胱结石、憩室、上尿路积水等。
< br>（
3
）尿流动力学检测可较客观地评价有无膀胱出口梗阻及膀胱逼尿肌、尿道括约肌的功能状态。

（
4
）尿常规、血肌酐和血清前列腺特异性抗原（
PSA
）等可协助判断是否出现感染、
肾功损害及
BPH
的疾病进展趋势。

可能引起中老年男性
LUTS
的还有其它引起膀胱出口梗阻的疾病如前列腺 癌、膀胱肿
瘤累及膀胱颈口等，以及其它导致排尿功能障碍的疾病如神经原性膀胱等。需注意进行鉴别。

2.
治疗方案

包括警惕性等待、药物治疗和手术治 疗。任何治疗应达到以下目的：
缓解下尿路症状、防止合并症的发生和改善患者的生活质量。

（
1
）警惕性等待

适用于轻到中度症状（
IPSS评分≤
20
）的
BPH
患者，其
LUTS
对患
者生活质量无明显影响。
警惕性等待的内容包括定期随访、
患者教育、
生活方式的指导 等，
如果病情进展再给予药物或手术治疗。

（
2
）药物治疗

药物治疗主要适用于中、重度下尿路症状（IPSS
评分≥
8
）的
BPH
患
者，且患者生活质量已 经受到明显影响。现常用为
5-
α
还原酶抑制剂、
α
肾上腺能受体阻
滞剂和植物药。
5-
α
还原酶抑制剂如非那雄胺通过阻断睾酮向双氢睾酮的转 换，因而抑制
前列腺增生，缩小前列腺体积；
α
肾上腺能受体阻滞剂常用有特拉唑嗪、 多沙唑嗪、阿夫
唑嗪、坦索罗辛和萘哌地尔，可明显改善排尿症状，效果良好。联合应用这两种药物可用
于症状重、增生体积大及
BPH
疾病进展危险大的患者。目前，植物制剂也广泛应用于 治疗
BPH
患者。

（
3
）手术治疗

为治疗
BPH
的有效手段，效果优于药物治疗，但可能发生一定的并
发症，如出血、尿 道狭窄、尿失禁、逆行射精等。
BPH
的绝对手术指征包括合并反复发生
尿潴留、血尿 、尿路感染、肾功损害、膀胱结石等。药物治疗效果不佳、症状逐渐加重，
明显影响患者生活质量是选择 手术治疗的相对指征。


图
66-4
经尿道前列腺电切术示意图

手术治疗主要有开放手术、经尿道前列腺电切术和切开术 。经尿道前列腺电切术效果
确切、创伤较小、恢复快，现已成为
BPH
手术治疗的标准 术式。近年，激光在
BPH
治疗中
的应用得到快速发展，激光前列腺剜除术、汽化术等 已取得很好的效果，而且创伤更小。
其它侵入性治疗有耻骨上膀胱造瘘、前列腺热疗、前列腺网状支架植 入等，多用于药物治
疗无效、不能耐受手术者。

Summary
Benign
prostatic
hyperplasia
(BPH)
is
a
noncancerous
enlargement
of
the
prostate
gland
in
aging
males
that
may
restrict
the
flow
of
urine
from
the
bladder.