cag肠外营养治疗规范标准

2021年1月31日发(作者：重金属中毒)
-/
肠外营养治疗规范


肠外营养（
parenteral nutrition
，
PN
）< br>是经静脉途径供应病人所需要的营养要
素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）
、必 需和非必需氨基酸、维生素、
电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养 状
况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营
养和部分补充 肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（
total
parenteral
nutrtion
，
TPN
）
。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉 营养。


一、肠外营养治疗适应症：


肠外营养是临床 营养治疗的重要组成部分，
凡是需要营养治疗，
但又不能或
不宜接受肠内营养治疗的患 者均为肠外营养治疗的适应症。

（一）

基本适应症
:
胃肠道功能障碍或衰竭患者

1
．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗 阻、肠梗阻）
、胃肠道吸收面积不
足
（短肠综合征、
肠瘘等）
、小肠疾病
（
Crohn
’
s
病、
肠结核、
小肠 缺血性病变等）
、
放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；

2
．重症胰腺炎

3
．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；

4
．蛋白质
-
能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者
5．严重腹泻、顽固性呕吐
>7
天；

6
．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；

7
．大手术、创伤的 围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，
但对于严重营 养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不
良者需在术前进行营养支持
7-10
天；预计大手术后
5-7
天胃肠功能不能恢复者，
应于术后
48h
内开始肠外营养支持，直至病人能有
50%
的肠内营养或进食量；

8
．重要脏器功能不全：

①肝功能不全：
肝硬化病人因进食量不足 易导致营养不良，
肝硬化或肝肿瘤围手
术期、肝性脑病、肝移植后
1~2
周， 不能进食或接受肠内营养者不足
50%
者应
-/
给予完全或部分肠外营养。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器 官功能衰竭）合并急性
肾功能不全、
慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，
因不能进 食或接受肠内营
养不足时需行肠外营养。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质
-
能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性
阻塞性肺病
（
COPD
）
临床状况和胃肠功能，
可能有利于心衰病人
（尚缺乏证据）
。
CO PD
病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，
但应提高脂肪比例、
控制葡萄糖
总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少
lg/kg
·
d
）
。< br>
（二）特殊的
TPN -
根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂

1
．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；

2
．营养不足和超负荷共存；

3
．适应症需要增加某种营养素剂量 ，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷
氨酰胺、
ω
-3
脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。

二、肠外营养治疗相对禁忌症：

1
．胃肠道功能正常，能获得足量营养者

2
．估计需肠外营养治疗少于
5
日者

3
．需急症 手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠
外营养

4
．临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要
求）

三、营养风险筛查：





营养风险

：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养
状况和临床结局的风险。

住院患者营养风险筛查
(NRS-2002)
评估表

1
．患者资料

姓名：

性别：

年龄：

身高（
cm
）
：





住院号：

病区：

床号：

体重（
kg
）
：





-/
临床诊断：


2
．疾病状态

疾病状态

●
骨盆骨折

或者

慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢
性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤

●
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤

●
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（
APACHE>10
分）

合计

分数

1
2
3

分数

0
1
2
若
“
是
”
请打钩





3
．营养状态

营养状况指标（单选）

●
正常营养状态

●3
个月内体重减轻
>5%
或最 近
1
个星期进食量（与需要量
相比）减少
20%~50%
●2个月内体重减轻
>5%
或
BMI18.5~20.5
或最近
1< br>个星期
进食量（与需要量相比）减少
50%~75%
●1
个月内体重 减轻
>5%
（或
3
个月内减轻
>15%
）或
BMI
＜
18.5
（或血清白蛋白＜
35g/L
）
或最近
1
个星期进食量
（与
需要量相比）减少
70%~100%
合计

若
“
是
”
请打钩




3



4
．年龄

年龄
≥70
岁加算
1
分

1

5
．营养风险筛查评估结果

营养风险筛查总分

●
总分
≥3.0
：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗

●
总分＜
3.0
：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况

执行者：






































时间：



营养风险筛查
NRS
（
2002
）

营养风险筛查（
nutrition
risk
screening
，
NRS2002
）是欧洲肠外肠内营养
学会（
ESPEN
）推荐 使用的住院患者营养风险筛查方法。

NRS
（
2002
）总评分包 括三个部分的总和，即疾病严重程度评分
+
营养状态
低减评分
+
年龄 评分（若
70
岁以上加
1
分）
。

1
．< br>NRS
（
2002
）对于营养状况降低的评分及其定义：

-/
（
1
）
0
分：定义
——
正常营养状态
< br>（
2
）轻度（
1
分）
：定义
——
3
个月内体重丢失
5%
或食物摄入为正常需要
量的
50%~75%
。< br>
（
3
）中度（
2
分）
：定义——
2
个月内体重丢失
5%
或前一周食物摄入为正
常需要量的
25%~50%。

（
4
）
重度
（
3
分）
：
定义——
1
个月内体重丢失
5%
（
3
个月内体重下 降
15%
）
或
BMI
＜
18.5
或者前一周食物摄 入为正常需要量的
0%~25%
。

（注：
3
项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）

2
．
NRS
（
2002
）对于疾病严重程度的评分及其定义：
（
1
）评分

=
1
：慢性患者，因并发症 入院。患者弱，蛋白质需要量增加，但可
增加口服饮食。

（
2
）评分

= 2
：患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质 需要量增加，但
PN/EN
可
满足。

（
3
）评分

=
3
：
ICU
接 受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加，
PN/EN
不能
满足需求，但可明显减轻蛋 白分解和氮丢失。

3
．评分结果与营养风险的关系：

（
1
）总评分≥
3
分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜
35g/L
者 ）表明患
者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。

（
2
）总评分＜
3
分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥
3
分，即
进入营养治疗程序。

（
3
）如患者计划接受一大手术，应考虑预防性营养 治疗计划，以避免相关
风险状态发生。



4
．营养治疗计划适应症：

重度营养不足（评分

= 3
）或

严重疾病状态（评分

= 3
）或

中度营养不足

+
轻病状态（评分
2+1
）或

轻度营养不足

+
中度疾病状态（评分
1+2
）


5
．营养评估

（
1
）病史和体格检查

-/
（
2
）疾病状态

（
3
）功能评估

（
4
）实验室检查

（
5
）体液平衡

常用评价工具

（
1
）主观全面评定法：
（
Subjective Global Assessment
，
SGA
）

侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足

（
2
）微型营养评定（
Mini Nutrition Assessment
，
MNA
）

适合发现
65
岁以上严重营养不足的患者

（
3
）营养不良通用筛查工具（
Malnutrition Universal Screening Tool
，
MUST
）

主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查


四、肠外营养原则与指南

肠外营养

(Parenteral Nutrition
，
PN)-----
从静脉供应患者所需要的营养要素：
包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不进食
的状况下仍可以维持营 养状况、
体重增加、
创伤愈合、
幼儿可以继续生长和发育。

（一）肠外营养包括：

1
．
完全肠外营养
（
Total parenteral Nutr ition
，
TPN
）
：全部营养需求均由静脉内提
供输注，而无任 何肠内营养摄入。

TPN
：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、 电解质、维
生素及微量元素
)
，必须按需要量提供。

2
．部分添加肠外营养（
Supplementary
parenteral
Nutrition, PN
）
：

患者接受部分
经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。

肠外营养计划注意 事项：
肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者
的需求和代谢能力进行周密计划：
(1)
食物在胃肠道是被部分吸收的，
而且被吸收的某些营养素
（例 如：
微量元素）
在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。

(2)
患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控

-
静脉提供的全部营养素必
须被代谢、摄取或排泄；

-/
(3)
肠外营养容易过量
(overfeeding)
，有害于患者；

(4)
需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别
于健康人。

（二）肠外营养规范化

1
．
全合一系统的优点：
全合一肠外营养袋
(All In One )
优于多瓶串输，因此，提
倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周
-中心静脉输注，普通患者
可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。

(1)
节约时间：准备、接换、注药的操作时间；

(2)
利用更好：营养素协同利用；

(3)
降低费用：静脉管道、注射器、连接器；

(4)
方便输注；

(5)
减少代谢性并发症发生率，

如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。

(6)
脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；

(7)
添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时
允许外周静脉输注；

(8)
因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。

2
．肠外营养制剂的选择

（
1
）

能量需求：

能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，
防止喂养过度或不足，
热卡测量仪
提供精确的能量消耗测定，
但不可能常用，
可用
Harr is Benedict (H B)
公式计算，
预测基础能量消耗

(BEE)
：


男性：
REE = 66.5 + (13.8
×
weight) + (5.0
×

height)
–
(6.8
×
age)
女性：
REE = 655.1 + (9.6
×
weight) + (1.8
×

height)
–
(4.7
×
age)

总能量消耗
=
基础能量消耗

(BEE)
×创伤及活动因素进行校正

最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重
(
不包括体脂异常状况
)
按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值

(BEE)
为
1kcal/kg/h
(4.18
kJ/kg/h )
（女性酌减
5-10%
）
、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整；

能量目标