鳔类风湿性关节炎护理查房.doc

2021年1月31日发(作者：方斌)

护理查房记录


查房时间：
20XX
年
7
月
16
日
5PM
主持者：

护士长

主查者：

高责护士：

协查者：

初责护士：

参加人员：各层级护士
19
人，学生
5
人

查房形式：典型护理案例查房

查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法

查房地点：儿科示教室、儿科病房

一、示教室：病历资料汇报

1.
主持者：


护理查房的目的：
制定类风湿性关 节炎的退热方法、
观察要点、
心理护理等
方法

2.
汇报病例资料：
初责护士：


（
1
）基本资料：
姓名：

性别：

年龄：岁

入院时间：
20XX-07-12
住院号：


主诉：发热
20
余天，咳嗽
4
天。

（
2
）病史摘要：

现病史：患儿于
20XX
年< br>6
月
22
日左右无明显诱因出现发热，热峰达
40
℃，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热
退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，
至当地医院住院，
诊断为
“幼年特发性关节炎
（全
身型）？”
，经过治疗以后仍发烧不退，
7
月
8
日出现咳嗽，无胸 闷胸痛。今日
我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
7
月
12
日由急诊以

发热查因：
幼年类风湿性关节炎？肺结核？

收入院。
入院症见：
患
儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳 嗽，腕关节、踝关节关节肿
胀，
肤色如常，
肤温高，
无胸闷胸痛，
无 呕吐，
无腹痛腹泻，
无关节痛，
纳眠可，
大便干，小便可。

过敏史：
否认食物、药物过敏史。

既往史：
无


入院诊断：中医诊断：
1.
湿温

肺胃热盛


西医诊断：
1.
发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？

实验 室检查
：
查血示：白细胞：
22.56
×
10^9/L
，血 红蛋白：
73 g/L
，血小板总
数：
448
×
10^9/ L
：中性粒细胞比：
93.7%
，淋巴细胞比：
4.7%
。
C
反应蛋白：
177
mg/L
肝功：
ALT
（谷丙）
49U/L
、
AST
（谷草）
17U/L
；铁蛋白：
1725.44ng/ml
，
抗链“
O
”
143IU/ml
，血沉
65mm/h
，淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B
抗体
IgM
阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（
10.7mm*4.6m m
）
，全腹部
CT
示：
1.
肝脾大；
2.
左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：
1.
二尖瓣反流（轻
微）
；
2.
左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：
1.
中性粒细胞增多、左移伴中毒
性改变；
2.
增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。

（
3
）简要治疗经过
：入院后给予完善相关检查，治疗上 予吸氧缓解呼吸困难，
一级护理，
心电监护及血氧饱和度监测生命体征，
静滴还原型谷 胱甘肽钠、
维生
素
b6
、肌苷护肝，静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠 抗感染，口服补液
盐Ⅲ补充体液，口服泰诺林退热；
13/7
日仍予持续中流量面罩吸 氧，于局麻术
下行左髂后骨髓穿刺术，
予静注人免疫球蛋白增强免疫力；
口服复方川贝 枇杷止
咳露、
小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，
异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，< br>口
服布洛芬混悬液退热。

（
4
）治则：
清泻肺胃实热，兼以生津为法。

（
5
）患儿目前状况：
神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前
好转，少 许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴
欲饮，大便可，小便可。

二、床边：中医四诊收集

1.
物品准备：
听诊器、血压计、手电筒 、压舌板、手消毒液等。专科用品：无

2.
四诊及专科资料收集：
高责护士：

望：
患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。

闻：
患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。

问：
第
1< br>胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加
辅食，按当地防疫部门要求 预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育

与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。

切：
腹平坦，腹 部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾
脏肋下未触及，
肝区无叩击痛，
无移动性浊音，
无关节肿大，
全身皮肤温，
多汗，
脉数。

专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽
部充血（
+
）
，双扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未
见异常，三 凹征（
-
）
，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆
起，心 尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率
130
次
/
分，律齐，各瓣膜听< br>诊区未闻及病理性杂音。

3.
健康宣教：
高责护士：
（
1
）生活起居：
保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适< br>宜。每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。指导家属给患儿穿棉质衣物，保
证卧床休息，减少 体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。指导患儿和家属养成
良好的卫生习惯。

（
2
）饮食调护：
给予高热量、

高蛋白、

高维生素、

易消化的流质或半流质饮
食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物 油，少用动物油，动植物脂肪比例为
2:1
为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油 为佳。可适量食用富含维生
素
E/C/A/B
等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫 菜、洋葱、海带、木耳、干
果（栗子、核桃、杏仁、葵花籽）及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿 、
橘柑、黄瓜等。逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充
足够的水分，
改善患儿长期的消耗。
为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心
脏的负担，应采用少 量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。

（
3
）情志调护：
向其家 属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，
并在接触患者时表现出助人为乐的品格，
取得患者信任，
与患者建立良好护患关
系，
从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。< br>同时，
护理人员应加强与患者的沟
通，
针对不同的患者的心理状态、
耐 心地进行疏导，
积极地帮助患者家属了解幼
年类风湿性关节炎的基本知识，
积极地配合 治疗，
为其创造良好的治疗和休养的
环境，争取早日康复。

（
4
）服药注意事项：
患儿中药汤剂宜温服，少量多次。