凡士林的作用怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文

2021年1月31日发(作者：旧振南凤梨酥)

怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文


主诉

停经
41+5
周，头痛、头晕
2
天，加重< br>1
小时。

现病史

患者末次月经去年
7
月
12
日，于停经
24
周来院产前检查，血压
16/9.3kPa；停经
28
周产前检查发现血压高，最高达
18.7/12kPa
，平时波动于
16
～
18.7/10.7
～
12kPa
， 下肢水肿明显。经用降压药、
利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4
月28
日第
7
次检
查，血压
17.3/10.7kPa
， 下肢水肿±。近一周未服降压药，于
4
月
30
日晨起感头前、头晕，无眼花、 耳鸣，未用任何药物，经卧床休
息后，稍有好转。今晨
5
时头痛、头晕加重，并感下腹 胀痛，急诊
检查血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)
，下肢水 肿
+
，尿蛋白
++
，立
即收容入院。患者平素月经规律，停经
40
天时有恶心、呕吐等早孕
反应，停经
2
月自然消失。停经
4< br>月左右有胎动感。停经
5
月时感
冒发热
1
天，体温
3 7.8
℃
,
自服感冒冲剂，
3
天治愈。停经后无阴道
流血、 流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大
便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好 。妊娠期间无其他发
热、咽炎、皮疹病史。



过去史

平时身体健康，
3
岁时患“麻疹”，
10
天痊愈。否认
其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史
不详。



系统回顾





五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。



呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。



循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢
浮肿史。



消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及
便血史。



血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。



神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病
史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



外伤及手术史：无。





中毒及药物等过敏史：无



个人史

生于上海，
7
岁上学，
1981
年进上海 第三织布厂当工
人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒
物、放射性物 质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。



月经史
13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经
1991-
7-12
，预 产期
1991-4-19
。
28
～
30
婚产史
27
岁结婚，无流产、早
产史。丈夫
30
岁，体健。

家族史

父
64
岁，健在。母
60
岁，有高
血压病史
10
多年，最高达
26.6/17.3kPa(200/130mmHg)
。兄妹各
一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。



体格检查



一般情况

体温
36.7
℃，脉搏
90/min
， 呼吸
18/min
，血压
22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高
162cm
，体重
75kg
。发育正常，
营养良好，平卧 位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、
色素沉着、肝掌 、血管蛛、黄染、紫癜。



淋巴结

全身浅表淋巴结未触及。





头部



头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤
痕、疮疖。



眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，
眼球无突出，运动自如，



结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，
两侧对光反应良



好。



耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力
正常。



鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正
常，各鼻窦无压痛。



口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈
无肿胀、出血、溢脓。舌





苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及
溃疡。扁桃体不肿



大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居
中。



颈部

对称，柔软，无结节

，无触痛，未闻及血管杂音，颈静
脉无怒张，未见异常动脉搏



动，甲状腺不肿大。



胸部

胸廓

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90
°，胸壁无肿块及扩



张血管。双乳对称，未见异常。



肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对
称。



触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。





叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动
度
4cm
。



听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。



心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。



触诊：心尖搏动在第
5
肋间、锁骨中线内侧
1cm
处最强，无抬举性搏动、震颤及摩



擦感。



叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线
9cm
。



右（
cm
）

肋间

左（
cm
）
2.0
Ⅱ
2.5 2.0
Ⅲ
4.0 3.0
Ⅳ

6.5
Ⅴ
8.5
听诊：心率
90/min
，律齐，各瓣音区心音正常，
P2>A2
， 未闻及杂音，无心包摩擦



音。



腹部

视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，
脐部平坦。





触诊：肝浊音上界锁骨中线第
5
肋间 ，上下全长
11cm
，肝肋
缘下未触及。



叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。



听诊：肠蠕动
3
～
4/min
，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，< br>未闻及血管杂音。



外阴及肛门

外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛
门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。



脊柱及四肢

脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊 角无压痛及叩
击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水
肿至踝上
2
横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、
畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动 ；股动脉及肱动脉无枪击音；
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。



神经系

四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴
性。





产科情况



腹部膨隆，宫底高
32cm
，腹围
101cm
，脐下可见新鲜妊娠纹 ，
有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位
LOA
；胎心
140 /min
，音强、规则；估计胎儿体重
3600g
。



直肠指诊

宫颈
30%
消失，质软，宫口未开，先露头
-2
。



骨盆外测量

髂棘间径
26cm
，髂嵴间径
28cm
，骶耻外径
21cm
，坐骨结节间径
9cm< br>，耻骨弓＞
90
°。



检验及其他检查



小结



患者女性，
28
岁，停经
41+5
周，第一胎， 因头痛、头晕
2
天，加重
1
小时，急诊入院。停经后发现血压高已
1 3
周。以往健
康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压
22.7/14. 7kPa
，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底
32cm
，腹围
101cm< br>，胎位
LOA
，胎心
140/min
，下肢水肿
+
， 血红蛋白
125g/L
。





初步诊断
1.
妊娠
41=
周，一胎
0
产，
LOA
待产
2.
妊娠高血压
综合征，重度



参考资料：



摘

要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽
视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是 将早期妊娠、中期妊
娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况
作一详细 的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了
异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学 的分析判断，发现
问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重
要，书定要 在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻
辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作 法。



（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、 关心、认真
负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应
实事求是，避免主 观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得
必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示 。


1
、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生
地，现住址，工作单位，
___
号，邮政编码，电话，入院时间，记
录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求： （
1
）、年龄要


写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得 写“成”、
“孩”、“老”等。（
2
）、职业应写明具体工作类别，如车工、待
业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（
3
）、地
址：农村要写到乡 、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车
间、班组，机关写明科室。（
4
）、入 院时间、记录时间要注明几时
几分。（
5
）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿 或神志不清
者要写明代诉人姓名及与患者的关系等
.

2
、主

诉：（
1
）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及< br>其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主
诉语言要简洁明了，一般以不超 过
20
字为宜。（
2
）、不以诊断或
检验结果为主诉内容（确无症状 者例外）。主诉多于一项时，可按
主次或发生时间的先后分别列出。


3
、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出
现的先后，详细 记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的
经过和诊疗情况。其内容主要包括：（
1）、起病时间、缓急，可能
的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（
2
）、主要症状
（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（
3
）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症
状（或体征）亦应加以说明。（< br>4
）、对患有与本病有关的慢性病者
或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变 化以及最近复


发的情况。（
5
）、发病以来曾在何处做何种诊疗 （包括诊疗日期，
检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（
6< br>）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段
叙述。（
7
）发 病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大
小便

、体力和体重的变化等。


4
、既往史：既往史是 指患者本次发病以前的健康及疾病情况，
特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要 包
括：（
1
）、既往一般健康状况。（
2
）、有无患过传染病、地方 病
和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断
肯定者可用病名，但应加引 号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（
3
）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物 、食物和其他接触
物过敏史等
.

5
、系统回顾 ：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是
规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内 扼要了解病
人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关
系。现病史以外的本 系统疾病也应记录。（
1
）、呼吸系统：有无慢
性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等 。（
2
）、循环系统：有无心
悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等

。（
3
）、消化系
统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘 、呕
血、黑便、黄疸史等。（
4
）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿


痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（
5
）、造血系统：有无乏
力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（
6
）、内分泌系 统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消
瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第 二性征改变
等。（
7
）、神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、
抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（
8
）肌
肉骨骼系统：有 无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有
无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等
.

6
、个人史：（
1
）、出生、成长及居留的地点和时 间（尤其应注
意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（
2
）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异
嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大 精神创伤史。（
3
）、过去及目前
职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有 无经常与有毒
有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（
4
）、有无冶游
史，是否患过下疳及淋病等。（
5
）、对儿童患者，除需了解出生前
母亲怀孕及生产 过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发
育史。


7
、婚姻、月经及生育史：（
1
）、结婚与否、结婚年龄、配偶健
康情况，是 否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（
2
）、女性患者的月经情况，如 初潮年龄、月经周期、行经天数、


末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄

行经期（天）
/
月经周期（天）

末次月经时间（或绝经年龄）经< br>量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（
3
）、已婚女
性妊娠胎次 、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热
史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病 。


8
、家族史：（
1
）、父母、兄弟、 姐妹及子女的健康情况，有无
与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及
时间。（
2
）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾
病情况（参附录一 ）。

（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，
按部位和系统顺序进行，既有所侧重 ，又不遗漏阳性体征。对病人
态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要
注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情
稳定后再做详细检查

；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容
如下：
1
、生命体征：体温（
T
）（
C
）、脉率（
P
）（次
/min
）、呼吸频率（
R
）（次
/min
）、血压（
BP
）（
kPa
）。


2
、一般情况：发育（正常与异 常），营养（良好、中等、不
良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情
（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清
晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 作。




3
、皮肤及粘膜：颜色（潮红 、发绀、苍白、黄染、色素沉
着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节
或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部
位，范围（大小）及形态等。


4
、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数
目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。


5
、头部 及其器官（
1
）、头颅：大小，形态，有无压痛、包块，
头发（量、色泽、分布、秃发 及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、
饱满或凹陷。（
2
）、眼：视力（必要时检查）， 眉毛（脱落、稀
疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂

），眼球（凸出、< br>凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），
巩膜（黄染），角膜（透明、混 浊、反射），瞳孔（大小、形状、
对称、对光及调节反应）。（
3
）、耳：听力，有无 畸形、分泌物、
乳突压痛。（
4
）、鼻：有无畸形

、鼻翼扇动、分 泌物、出血、阻
塞、副鼻窦区压痛。（
5
）、口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸
形

、颜色

、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、
义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿
3+4
），牙龈（色
泽、肿胀、溢脓 、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌
（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤

、偏斜），扁桃体（大