天津妇科医院-跳绳可以减肥吗
呼和浩特健安医院
入
院
记
录
姓名
:
性别:
年龄:
婚否:
民族:
籍贯:
主
诉:
反复 发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣
10
年,加重伴眩晕
2
天
现病史:
患者高脂血症
20
年,
10
年前开始出现颈肩酸痛、头晕 、头痛、耳鸣,
颈肩酸痛、头晕、头痛呈持续性,劳累后加重,休息后缓解,耳鸣为阵
发性。< br>曾就诊于内蒙古自治区人民医院,
诊断为
“颈椎病、
脑供血不足”
,< br>给予口服根痛平片、维生素
B1
、
B12
等药物治疗缓解。此后反复发 作,
时轻时重,
有时伴有手麻、
上肢无力。
前日开始上诉症状复发且较前加< br>重,伴有眩晕,就诊我院,门诊以“
1.
颈椎病、
2.
脑动脉硬化—— 脑供
血不足”收入院,病程中无发热,食欲好,睡眠差,大小便如常。
既往史
:
否认肝炎、
结核等传染性疾病,
无药物、
食物过敏史。
否认外伤 手术史。
个人史:
生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。
婚育史:
适龄结婚,
G3P3
,现爱人及子女均健康。
家族史:
否认遗传性家族性疾病史。
体
格
检
查
一般状况:
T36.3
℃,
P64
次
/
分
R20
次
/
分
BP
130/85mmHg
;
发育正常,
营养中等、
体位自动、扶入病房,神志清晰,查体合作。
皮肤粘膜:未见黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大
头颅:形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。
单
位
:
职
务
或
职
业
:
入
院
日
期
:
病史采取日期:
病历记录日期:
病
情
陈
述
者
:
患者本人
颈部:僵硬,无颈静脉怒张、气管居中、甲状腺未见肿大。
眼:眼球活动自如,无眼 颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等
大等圆,对光反射及调节反射灵敏。
耳:听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。咽无充血。
颈部:软,气管位置居中
颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。
胸 廓:双侧对称无畸形;呼吸:频率
20
次
/
分,节律齐。乳房无触痛及肿块。
肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。
触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊:双肺呼吸音清,双肺底未闻及湿罗音。
心脏
:
望诊:心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内
0.5cm
处,
无震颤
无摩擦感。
叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间
2.5cm
,第三肋间
3cm ,
第
四肋间
3.5cm
第五肋间
0cm
,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间
2 .5cm ,
第三肋间
4cm
,
第四肋间
6cm
第五肋间
7 .0cm
(
左锁骨中线至前正中线距离
7.5cm
)
听诊:心率
64
次
/
分,心律齐,
A2
大于
P2
。无心包摩擦音。
桡动脉有力,脉搏频率
64
次
/
分,节律齐。
腹部:
望诊:平坦。
触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊:鼓音,无移动性浊音。
听诊:肠鸣音
3
— —
5
次
/
分钟,无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:颈椎生理曲度变直、颈
3
、
4
、
5
、
6
、
7
棘突压痛阳性,头顶叩击 试
验阳性,
椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性,
双上肢前臂尺侧皮肤感觉减退。
神经反射:双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱,
腹壁反射存在。
病理反射:
BabinskisSign (
阴性
) OppeuheimsSign (
阴性
)
KernigsSign(
阴性
) BrudzinskisSign (
阴性
)
辅助检查:
待完善。
专科情况:
颈椎生理曲度变直、颈
3
、
4
、
5
、
6
、
7
棘突压痛阳性 ,头顶叩击试验
阳性,
椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性,
双上肢前臂尺侧皮肤 感觉减退。
双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱
。
诊断依据:
1.
反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣
10
年,加 重伴眩晕
2
天
2.
颈椎生理曲度变直、颈
3
、
4
、
5
、
6
、
7
棘 突压痛阳性,头顶叩击
试验阳性,
椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性,
双上肢前 臂尺侧皮肤感觉
减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。
初步诊断:
1.
颈椎病(神经根型
+
椎动脉型);
2.
脑动脉硬化。
处理意见:
收住院治疗
医师签字:
XXXX
年
XX
月
XX
日
最后诊断:
1.
颈椎病(神经根型
+
椎动脉型);
2.
脑动脉硬化。
医师签字:
XXXX
年
XX
月
XX
日
XXXX-XX-XX 8:00
首
次
病
程
记
录
患者
XXX
,
X< br>性,
XX
岁,主因:“反复发作颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣
10
年, 加重伴眩晕
2
天”
患者高脂血症
20
年 ,
10
年前开始出现颈肩酸痛、头晕、头痛、耳鸣,颈肩
酸痛、头晕、头痛呈持续性,劳累后加重,休息后缓解,耳鸣为阵发性。曾就诊
于内 蒙古自治区人民医院,
诊断为
“颈椎病、
脑供血不足”
,
给予口服根 痛平片、
维生素
B1
、
B12
等药物治疗缓解。此后反复 发作,时轻时重,有时伴有手麻、上
肢无力。前日开始上诉症状复发且较前加重,伴有眩晕,就诊我院,门诊以“
1.
颈 椎病、
2.
脑动脉硬化——脑供血不足”收入院,病程中无发热,食欲好,睡眠
差,大小便如常。
体格检查:
T36.3
℃,
P64次
/
分,
R20
次
/
分,
BP 120/85 mmHg
。发育正常,
营养中等
,
自动体位,扶入病房。查体合作,问答切题 。皮肤粘膜无黄染;浅表
淋巴结未及肿大;
头颅五官端正;
双瞳孔等大等圆,
光反射灵敏,
角膜反射正常,
眼球震颤阴性,外耳道通畅,无异常分泌物,听力差;鼻通畅,无 异常分泌物;
口唇红,咽不红,扁桃体不大。咽反射正常,颈僵硬,气管居中,甲状腺不大。
胸 阔端正,双侧呼吸动度等同,肺叩清,双侧呼吸音清,双肺底未闻及湿罗音;
心界不大,心尖搏动于左锁 骨中线第五肋间内
0.5cm
处
,
心率
64
次
/< br>分,律齐,
心音中等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,胃肠型及蠕
动波,
触之软,
无压痛及反跳痛,
肝、
脾未及,
莫菲氏征阴性,< br>移动性浊音阴性,
肠鸣音正常存在。颈椎生理曲度变直、颈
3
、
4、
5
、
6
、
7
棘突压痛阳性,头顶叩
击试验阳 性,
椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阳性,
双上肢前臂尺侧皮肤感
觉减退。双侧肱 二头肌、肱三头肌反射减弱。
辅助检查
:待完善。
初步诊断:
1.
颈椎病(神经根型
+
椎动脉型);
2.
脑动脉硬化。
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