内痔的症状冠心病首次病程书写模板

2021年1月31日发(作者：韩式双眼皮多少钱)
首次病程记录

2019-xx-xx xx:xx

患者杨
xx
，
女，
82
岁，
因
“劳力性胸闷、
气促3+
年，
再发加重
10+
天”
于
2019-xx-xx
xx:xx
入院。

一、病史特点：

1
、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。

2
、现病史：
3+
年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，
经休息后，上 述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于
铜仁市人民医院行“冠脉支架植 入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复
发生。
10+
天前患者无明显诱 因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、
气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵 发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨
酯片
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”后，胸闷、气 促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门
诊以“冠心病并心衰”收入院。

3
、既往史：患者自诉
10+
天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不
适。

4
、查体：
T36.6
℃，
P110
次
/
分，
R23
次
/
分，
BP136/72mm Hg
。急性病容，神志清楚，
扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
口唇发绀，咽无 充血。胸廓对称，肋间隙正常，
双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈 清音，双肺呼
吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音
,
语音共振正常 ，未闻及胸膜
摩擦音。心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊 心界稍扩大，
心率
122
次
/
分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部查体
无特殊。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。< br>
5
、辅查：心电图：
1
、房颤（心率
122
次/
分），
2
、心肌缺血表现，
3
、左室高电压。