牛肺(病历),(高血压)

2021年1月31日发(作者：石家庄白癜风医院)
北

京

协

和

医

院






















住院病案首页



























科别：内科


















































住院号
:00092153














姓名：王海荣
















籍贯：

性别：女




















出生：
1971
年
6
月















年龄：
43
岁

民族：汉




















现住址：

婚姻：已婚


















工作单位：无

职业：无




















入院日期：
2014
年
11
月
5
日上午
9
时
0
分

病史陈述者：本人












病历完成日期：
2014
年
11
月
5
日

可靠程度：可靠














过敏史：无







































主诉
：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天



























现病史
:
该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、 胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维
脑路通、
银杏叶胶囊等药物治疗，
略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，
冠心病。
昨天头晕、
头闷及胸闷症状加重，
今日为求系统方便治疗，
故入我院求治。
既往高血压、
冠心病史十年，
糖尿 病史四年。以
“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”
收入院。患者此次发病精神、
睡 眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史
：
既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外
伤、手术及输血史。






系统回顾

呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统： 胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、
肝区疼痛
。
无 风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐 、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及
黑便史，
无发热与皮肤巩膜黄染，
无体力、
体重 的改变，
无口腔疾病，
上述症状与食物种类、
性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，
尿的颜色 淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白 、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出
血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾 肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、 胃寒、头
痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识 障碍、抽搐、瘫痪、视力障
碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天
畸形史，无肌肉 麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史
:
出生原籍，生活条件一般，无疫 水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。























婚育史
:

已婚，





















































家族史
:

否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
































体

格

检

查

一般情况：
体温：
36.5
℃，脉搏：
75
次
/
分，呼吸：
18次
/
分，血压：
160/110mmHg
。
发育正常，
营养良好，
体型偏胖型，
神志清楚，
自动体位，
面色红润，
步态平稳 ，
对答切题，
体检合作。

皮肤：
皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染 ，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮
下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：
全身或局部浅表淋巴结
{
颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上
}
未触及
肿大，及压痛。

头部

头颅：大小、形 状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如
常。

眼部：眉毛 无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、
凹陷，运动自如，结膜无充血、 水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等
大等圆，左直径
3mm
，右 直径
3mm
，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动 ，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻
窦区无压痛。

口腔 ：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、
出血及溢脓，舌质红， 未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无
震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后 壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭
运动对称，悬雍垂居中。

颈部 ：
对称
，
活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状
腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：胸廓如常，无肋间隙增 宽或变窄。弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲
张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内
0.5 cm
处，无抬举性搏动、震颤或
心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线
8cm
。

听诊：心率
75
次
/
分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无< br>心包摩擦音。

血管

桡动脉：脉搏频率
75
次/
分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏
短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。



腹部

视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、 异常
搏动。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、 胆囊未触及
肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。



叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第
6
肋间，肝、 肾区无叩击痛，移动性浊
音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、 肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂
及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，
无压痛、
叩击痛，
肋脊角无压 痛，
叩击痛，
四肢无畸形，
无杵状指
（趾）
、
无水肿、无静 脉曲张、未见肌肉萎缩

，关节无红肿。无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：
1.
血糖餐后
11.7 mmoL /L



2.
心电图示：冠状动脉供血不足


病例摘要：
（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天

２．血压：
160/110mmHg
。


诊断：

1.
原发性高血压病期Ⅲ

2.
腔隙性脑梗塞















稳定劳力型心绞痛

3.
Ⅱ型糖尿病




诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天











2
．血压：
160/110mmHg





3.

既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年


处理原则：

１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞






２．抗凝











3.

平稳血压、血糖

３．完善相关检查






































































医师：李明喜































































2014-11-5














































首

次

病

程

记

录

科别：内科
















































住院号：








入院时间：
2012
年
11
月
28< br>日
9
时
0
分

姓名：
XXX















性别：女
























年龄：
69
岁

主诉
：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天






















现病史
:

该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给 予口服丹参、维
脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在临河人民医院诊为高血压，冠心病。昨天 头
晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史
十 年，糖尿病史四年。以
“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”
收入院。患者此次发病精神、
睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。


既往史
：
既往高血压、冠心病 病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。无药物及
食物过敏史，无外伤、手术及输血史 。



查体：
T 36.5
℃

P75
次
/
分

R 18
次
/
分

BP 160/95mmHg
，发育正常，营 养中等，神志清楚，
自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发 分布无
异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角
膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压
痛，双耳听 力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈
无出血及溢脓。口腔粘膜 无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒
张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中 。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉
曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两 侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺
正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心 浊音界不大，心率
75
次
／分
，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平 坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、
瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水 音。胆囊、肝脏、脾脏及
双肾未触及。
肝浊音界存在，
肝区无叩击痛，
无移动 性浊音，
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，
未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击
痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：
1.
原发性高血压病期Ⅲ

2.
冠心病
_
稳定劳力型心绞痛

3.
Ⅱ型糖尿病

诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天












2
．血压：
160/95mmHg





3.

既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年

鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

处理原则：

１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞






２．抗凝












3.

平稳血压、血糖

4
．完善相关检查












































医师：
xxx






























































2012-11-28