腰扭伤冠心病抢救记录

2021年1月31日发(作者：复旦大学附属中山医院)


抢救记录

（一）

这是多年前我的一位病人 ，
差点误诊，
提供给各位同仁，
不
要犯类似错误。

男性，
71
岁，入院前
3
天心悸后发生晕厥，在外院查心电
图为三度房室传 导阻滞，诊断“冠心病”，给预阿托品、硝
酸甘油等，出现快速房颤而专我院。

入院 查体：体型消瘦、慢性病容、表情淡漠、心率
120/
分，
房颤律，
余查体阴 性。
心电监护是房颤和房室传导阻滞交替
出现。诊断“冠心病”。给预抗心律失常、改善心肌供 血、
对症等治疗，
无效。
因病人消瘦，
追问病史发现病人大便次
数多 、
大便不成形，
方查甲状腺功能，
纠正诊断为
“甲亢”
。
停 用以前的药物，单纯抗甲状腺治疗，病人病情好转。

从此例患者得出：
老年患者甲亢 表现常不典型
,
可以缓慢性
心律失常为首发表现，
问病人一定要仔细。
此后，
我再没误
诊过类似病人。


（二）

青年女性，
因逐渐胸闷，
全身冷汗
8
小时入院。
半月前因甲
状腺癌行相应手术，术后病理为甲状腺癌，术前腹部
CT
无
异常。术前
1年多次出现胸闷，逐渐加重，突然消失，时间
数分钟。体检：血压
200/120mmhg
，青年女性，甲状腺处手
术疤痕，
双肺呼吸音清，
心率快，
心音有力 。
腹软，
无包块。
心电图示房性心动过速。血糖正常。

首先考虑病 人的症状系心动过速引起，用西地兰、心得安、
心律平后，心动过速有
130
次降至< br>98
次，但病人症状不能
缓解，仍然全身冷汗，血压不降。
1
小时前， 出现室早，
10
分钟前，
出现室颤，
现复苏成功，
但症状同前。频死感强烈。

上述治疗无效，
马上考虑嗜铬细胞瘤，
追问病人娘家人，
病
人术前并未行腹部
CT
检查。马上按嗜铬细胞瘤处理（持续
滴注酚 妥拉明），成功。

其后腹部
B
超、
CT
均提示肾上腺嗜铬细胞瘤。

经验与教训：

1.
不可完全相信病史。
第一次病史有其丈夫提供，
一般情况
下因该是可信的。但该病人术前医院要求作腹部
CT
被其丈

夫拒绝，
他怕承担责任，
所以提供了假病史。
最初我们也考
虑是否有 嗜铬细胞瘤的可能，
但其丈夫的病史对我们产生了
误导。

2.
不明 原因的一组交感神经兴奋症状群
（症状严重者）
，
首
先考虑嗜铬细胞瘤，其次 考虑低血糖。

3.
嗜铬细胞瘤患者，
使用
a
受体阻滞剂前 ，
不能用
β
受体阻
滞剂
，因为会加重血管痉挛

4.
使用
a
受体阻滞剂后，即使到达治疗量，病人的症状也
需要一 定的时间改善。
症状改善前，
如无确切的证据，
不要
轻易否定诊断。

5.
使用
β
受体阻滞剂影响结果判断。

6.
西地 兰、
心律平使用时间需要时间间隔！
如果间隔在半小
时内，用药后极易发生室颤！！！ ！！（此条有
pufeng
战
友提供：
/bbs/actions/arc hive/post/
4246728_
）

7.
甲状腺髓样癌有可 能合并嗜铬细胞瘤
（
MEN
－Ⅱ
)
（此条有
h797 版主提供
/bbs/actions/archive
/post/4247836_）
。
该病人术后病理确实为甲状腺髓
样癌。

这例病人曾在线求助，再次对众多战友的帮助表示感
谢！！！！！


（三）

急性下壁心肌梗死合并心衰误诊为腹腔结核
1
例：

患者，男，
53
岁，因腹部胀痛伴发热、盗汗
7
天入院。

既往史：
2
年前，曾在外院诊断为肺结核。经抗结核治疗近
1
年后治愈，
之后未再复发；
否认有心血管病史；
长期在牧区

工作。入院查体：体温
37
．
5~C
，脉搏
104
次／
min
，呼吸
24
次

／
min
，血压
l0o
／印
nun
№

。精神欠佳，扶入病房，口唇
轻度发

绀，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性

音，心率
104
次／
mi
n
，

律齐，无杂音。腹软，剑突下及脐周有轻压痛，移动性浊音

可疑，双下肢轻度浮肿。辅助检查心电图示窦性心动过速。

血沉
24mm< br>／
h
。
血常规示白细胞
12
．
0
×
lO9
几、
红细胞
4
．
0

×

l0
／
L
、中性粒细胞
O
．
78
、淋巴 细胞
0
。
35
、结核抗体阳
性。

胸片示左肺陈旧 性肺结核。
B
超示：
(1)
肝、胆、胰、脾、
双肾

未见异常；
(2)
胸腔和腹腔少量积液。故人院诊断为结核性

腹膜炎。
给予抗结核对症治疗后，
上述症状无缓解，
且双下

肢浮肿加重，逐渐出现胸闷、胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，
急

查心肌酶谱示
CK
—
MB 160u
／
L
，
心电图示Ⅱ、
nl
、
aVF
导联

出现坏死性
Q
波、
sr
段呈弓背向上抬高，诊断为急性下壁

心梗。
立刻停用抗结核药物，
改用营养心肌、
改善冠状动脉

供血、强心、利尿等对症治疗半月余，症状逐渐缓解。复查

心电图示Ⅱ、Ⅲ、
aVF
导联出现病理性
Q
波、
sI1
段无明显
抬

高，
胸腔和腹腔
B
超未见异常。
血常规和血沉均正常，
结核

抗体转为阴性而出院。

讨论与教训：

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状

动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺

血所致。
临床上以持久的胸骨后剧烈疼痛、
发热、
白细胞计

数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变等为主要特

征。我科收治的以结核中毒症为主的急性下壁心肌梗死患

者，
经积极更改治疗方案，
给予营养心肌、
改善冠状动脉出

血、强心、利尿等对症治疗后，临床症状逐渐缓解。出现误

诊的原因主要有以下几点：
(1)
对心梗的临床表现认识不

足；
(2)
接诊医生经验不足，因高原地区是结核传染病高发

地，
惯性思维，
仅抓住既往史即诊断为结核性腹膜炎，
并给

予抗结核药物治疗；
(3)
未进行认真细致的体格检查及必要

的辅助检查。
所以在临床工作中，对于年龄
>50
岁出现以

腹痛为主诉的患者，
除考虑胃肠道疾患外，
还应考虑是否有

心血管疾患，
及时完善相应的辅助检查，
明确诊断，
避免给

患者造成不必要的痛苦，延误治疗和临床治愈时问。


（四）


患者

男
20
岁

学生


主诉：反复心悸、气促
2
年，加重
3
天

现病史：
患者于
2
年前出现活动后出现心悸、
气促，
无胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，持续时间不等，休息后可缓解，
一直未作处理。
3
天前 患者跑步（慢跑约
100
米）后再次心
悸、
气促伴全身乏力，
夜间阵 发性呼吸困难，
休息后症状缓
解不明显，遂来我科就诊住院。发病以来，精神一般，胃纳
睡眠尚可，二便正常，体重无明显消瘦。

既往史：体质较差，否认有结核、肝炎等传染病史 ，无重大
手术外伤史，无药物及食物过敏史。

个人史：原籍出生长大，无疫水接触、疫区到过史，预防接
种史不详。

婚育史：未婚未育。

家族史：
否认家族中有类似病史。
否认家族中有遗传性疾病
史。

入院查体：
T 36.2
。
C
，
P 120
次
/
分，
R 22
次
/
分，
BP 100
/80mmHg
。神清，唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓扁平，双
肺呼吸音粗，
未闻及干湿罗音，
心尖搏动在左锁骨中线第六
肋间外
2
－
3 cm
，心率
120
次
/
分，律齐，心尖区可闻及
3/6级收缩期吹风样杂音。
腹平软，
无压痛及反跳痛，
肝脾肋下
未及，
双下肢无水肿。
四肢肌力肌张力正常。
病理征未引出。

辅助检查：

心电图：
1
、窦性心动过速
2
、心肌缺血

心脏彩超示：
1
、左室壁运动异常，收缩力减弱
2
、全心扩
大，以左室明显
3
、二尖瓣、三尖瓣轻度反流
4
、
LVEF16%
胸部
X
线：
1
、心影增大
2
、胸部脊柱正常生理性后突曲度
消失
3
、胸廓扁平

诊断：

1
、扩张型心肌病

心功能
IV
级

2
、直背综合征

治疗：

患者住院两天，
完善相关检查诊断扩张型心肌病后，
因经济
原因放弃治疗自动出院，没有追踪。

问题：

本人是刚进临床实习不久的心内小硕，完全没有临床经验，
在这里向各位前辈请教：

患者扩张型心肌病应该诊断明确，
是否有可能由直背综合征

引起的呢？还是 巧合？我查过资料，
还没见由直背综合征引
起扩张型心肌病的文献报道。

（五）

患者

男
59
岁


入院日期：
2006
年
9
月
22
日
19< br>时


主诉
:
发作性胸闷
2
年，加重伴大汗淋漓，四肢乏力
1H

现病史：
患者
2
年前无明显诱因开始出现发作性胸闷，
因 无
其他明显不适，未作特殊诊疗，后偶有发作。今日下午
6
点劳作时（搬两块砖）症状 加重，胸骨后压榨感，伴有大汗
淋漓，
四肢乏力。
无胸痛、
腹痛，
无 四肢抽搐、
大小便失禁。
遂急诊至我院，
急诊科查体：
Bp 30/20mm hg,
即给予
NS
扩容，
并送入我科。患者发病以来，精神较差，烦躁，入科 后呕吐
一次，为胃内容物。大小便未解。


个人既往史：
有高血压 病史
5
年，
未作正规治疗，
自行服中
药。嗜烟，
1
日
1
包。


家庭史：无特殊。


入院体格检查：

T
不升
P 30
次
/
分
R23
次
/
分
BP30/ 20mmhg
，
烦躁，
平车入
院，
全身皮肤粘膜未见黄染，
颈静脉高度充盈，
甲状腺未触
及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律不齐，心
音低钝，
未闻及杂音，
腹平软，
肝脾因患者不合作未能检查，
四肢皮肤苍白 ，发凉，四肢关节无红肿，生理性反射存在，
病理反射阴性。


心电图检查：
1
、窦性心动过缓，
2
、急性下壁、
右心室 心
肌梗死
，
3
、一度房室传导阻滞


入科后开了
3
条通道给予
1000mlNS
快速静滴积极扩容，多
巴胺
5ug/(Kg*M)+
多巴酚丁胺
5ug/(Kg*M)
升压、
阿托品1.0
mg
提升心率。（但因患者一直烦躁，护士无法固定其的肢
体，只好把3
条通道都开在左手。后患者一直是左侧卧位，
左手受压，遂改了一条通道开在左脚）


在
22
：
00
时血压仍
40/ 30mmhg
。
23
：
00
突发紫绀、呼吸浅
慢，
查体：
神志不清，
HR 13
次
/
分，
律欠齐。
心电监护示：
室早二联律。予利多卡因
100mg
抗心律失常，阿托品
1.0 mg
提升心率。并给予急救三联。行胸外按压后室早频率减少，
但仍〉
5
次< br>/
分，
24
日
01
：
00
血压
60/40mmhg
。


后一直用
NS
、
706
、低右轮流扩容，利多卡因
3mg/m
维持，
继续用多巴胺
5ug/ (Kg*M)+
多巴酚丁胺
5ug/(Kg*M)
升压。
至
24日
7
时血压
100/60mmhg
，
体温已能测到，
为
36.2
度，
患
者精神开始清醒，总入量：
4300ml
。 双下肢凹陷性水肿，一
直无尿。


24
日
7
时以 后一共给了
80mg
速尿
,
仍然无尿。
晚上
6
时起 ，
患者开始出现烦躁，
给予安定
5mg
肌注后入睡，
一个钟后又开始烦躁。一直间断轮流用安定，杜冷丁，吗啡镇静至
25
日早上
7
时患 者家属要求转院治疗。


总结：
患者劳作性胸闷伴颈静脉高度充盈，
T
不升，
心率缓
慢，
结合心电图检查，
急性下壁及右心梗可以确诊。
因此重
点放在扩容及抗 心律失常应该是正确的。


想请教：为何我们液体补得比较猛（
12
小时
4300ml
，书上
说衡量补液的标准可以根据肺部有无湿罗音来判断，
这样看
来我们补液还是没有超量的）但为什么患者血压上升很
慢？？？而且一直无尿？


有没有可能合并多器官功能衰竭的可能？


（六）

患者：男，
73
岁入院时间：
2006
年
08
月< br>25
日

主诉：

肉眼血尿伴小便不能自解
1
天余

现病史：

患者 于入院前
1
天无明显原因出现淡红色全程肉眼血尿，
血
色较为鲜红，伴有多量 细小血凝块，尿次增多，尿频、尿痛
明显，下腹部阵发性胀痛，严重时难以忍受，尿线变细、每
次尿量减少，终末滴沥明显，不伴上腹痛、腰痛、寒颤、发

热、面部及下肢水肿、恶心、呕吐 等不适。经休息及对症治
疗后病情无明显好转，
渐有小便点滴状至完全不能排出，
下< br>腹胀痛持续性加重，
患者遂到我院急诊，
以尿潴留收入我科。
患者自患病以来， 精神、睡眠差，食欲下降，体重无明显变
化。

过去史：

既往体健 ，
否认有结核、
疟疾等传染病史及接触史；
对磺胺、
止痛片过敏，无其它药物 及食物过敏史，
1992
年曾于院外
行经耻骨上前列腺摘除术，
术后恢复一般 ，
曾反复出现肉眼
血尿，
在院外多次检查，
怀疑为前列腺癌；
无外伤 、
骨折史；
患者高血压
5
年，余系统回顾无特殊，预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，曾于外地工作多年，后至现单位，无饮酒嗜好，
烟龄< br>20
余年，
每天约
20
支。
无特殊化学毒物接触史，
无疫
水、疫区接触史，无梦游史、吸毒、输血史等

婚育史：

适龄结婚，配偶体健，育有
1
子
1
女，均健康。

家族史：

父母已故（死因不明），否认家族中有遗传性疾病史。

专科情况：

双肾区对称，
未见皮肤局限性红肿及隆起，
双侧肋脊角 无压
痛，
左侧有轻度叩击痛；
双侧输尿管移行区无压痛，
耻骨上
区饱 满，压痛明显。阴茎无硬结、阴囊无红肿，双侧睾丸及
附睾对称，质中、表面光滑，无结节及触痛。指肛
:
前列腺
体积增大、质中、表面尚光滑、无压痛，中央沟变浅，双侧
叶基本对 称，未及明确硬结。

化验及特殊检查：

门诊
B
超
:
前列腺明显增大，
PSA
增高。

初步诊断：

1
、血尿
2
、急性尿潴留
3
、前列腺增生
4
、前列腺癌？

病例特点：

1
、患者老年男性，无明显诱因，病程长，反复发作；

2
、
1992
年曾于院外行经耻骨上前列腺摘除术，术后反复出
现肉眼血尿，在院外多次检查，怀 疑为前列腺癌；

3
、
临床表现
:
入院前
1
天无明显原因出现淡红色全程肉眼血
尿，血色较为鲜红，伴有多量细小血凝块，尿次增多，下腹
部阵发性胀痛，
严重时难以忍受，
渐有小便点滴状至完全不