皮肤病的种类图片支气管哮喘入院记录--首次病程记录--及出院记录

2021年1月31日发(作者：常州妇科医院在线咨询)






***
人民医院

姓名：
***







































住院号：














入院记录




姓名
:
***


















职业
：

无




性
别
：
男



















住
址
：
***
￥
#@%


年龄
：
14
岁


















入院日期
：
201 2
年
02
月
03
日

14:00





婚姻
：未婚



















病史记录时间
：
2 012
年
0
2
月
03
日

14
：
30
籍贯
：
***
￥
#@%














病情陈述者
：患者本人


民族
：汉族

























主诉
：喘息、气促、胸闷
1+
年，再发
1
周
现病史
：
1+
年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性
加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后
症状可改善。病 情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊
断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美 特罗替卡松”可完全缓解。
1
周前上述
症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以 “支气管哮喘”收入我科患者病
来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下 降。

既往史
：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性
病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，

个人史
：无烟酒嗜好，否认手术 、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食
物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无 外地久居史，未到疫区
久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，

婚育史
：未婚

月经史
：无

家族史
：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。



























体


格


检


查

体温
:36
℃，脉 搏
:72
次／分，呼吸
:20
次／分，血压
:110/75mmHg
，

一般情况
：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病 容，被
动体位。

皮肤黏膜
：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹 、皮下结节、出血点
及瘀斑。

淋巴结
：全身浅表淋巴结为扪及肿大。

头颅五官
：
急性病 容，
面色苍白，
头颅形态无畸形，
头发分布均匀，
头皮无破溃，
眼睑 无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm
，对
光反射 灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，
扁桃体无肿大。

颈部
：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。

胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未
闻及干湿性啰音。
< br>腹部：
腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾
未扪及肿 大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。

精选

***
人民医院

姓名：
***







































住院号：













神经系统
：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角
膜，
腹壁等浅反射及肱二头肌、
肱三头肌等深反射存在，
巴宾斯基征，
克 尼格征，
戈登征等病理征未引出。

肛门及外生殖器
：未查。

专


科


情


况


体温
:36
℃，脉搏
:72
次／分，呼吸
:20
次／分，血压
:110/75mmHg
，
< br>口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音及哮 鸣音。心界不大，心率
72
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听
诊区 未闻及杂音，




辅


助


检


查

暂缺







初步诊断：支气管哮喘

医师签名：

病历完成时间
201 2
年
0
2
月
03
日

1
5
:00





























精选
***
人民医院

姓名：
***






































住院号：














2012
年02
月
03
日
15
：
00












首次病程记录


患者
***
，男，
14
岁，因“喘息、气促、胸闷
1+
年，再发
1
周”于
20 12
年
02
月
03
日
14:00
入院。

一、病例特点：

1.14
岁男性，起病急，逐渐加重；

2.1+
年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性
加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后
症状可改善。病情反复 发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊
断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替 卡松”可完全缓解。
1
周前上述
症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气 管哮喘”收入我科

3.
查体：
体温
:36
℃，
脉搏
:82
次／分，
呼吸
:23
次／分，
血压:110/75mmHg
，
神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发 绀，咽稍充血，
扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界不大，心率
82
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹 软，
无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张
力正常，生 理反射存在，病理反射征未引出。

5.
辅助检查：暂缺

二、拟诊讨论：


初步诊断：支气管哮喘


依据：
14
岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相
关症状，呈阵发性发作，
经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病情反
复发作，频 率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰 音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检
查排外。


鉴别诊断：< br>支气管炎：
本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，
无气促及呼吸困
难，发绀，肺部 无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。
而本患者病情特点及体征均不支持，暂不 考虑。


诊疗计划：

1.
嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；

2.
予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；

3.
急查血常 规、
肝功能、
肾功能、
电解质、
血脂，
完善心电图、
二便常 规，
胸片等检查；

4.
向患者及家属交代病情。


上级医师签名
:

医师签名
:

2012
年
02
月
04
日
09
:00




***
￥
#@%
主治医师查房记录

今日
***< br>￥
#@%
主治医师查房总结如下：一、病史特点：
1
、病史同前无补充 ；
2
、查体：体温
:36.5
℃，脉搏
:85
次／分，呼吸
:20
次／分，血压
:115/70mmHg
，
口唇无发绀，咽稍充 血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音。心界不大，心率
8< br>5
次
/
分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻
及杂音，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。
精选