直接胆红素偏高认识支气管哮喘和COPD的异同点

2021年1月31日发(作者：花漾初蕊)
认识支气管哮喘和
COPD
的异同点

支气管哮喘
(
哮喘
)
与慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
的关系一直是呼吸科经常探讨的课 题
,
也是近期国内外关注
的热点之一。这两种病存在诸多异同点
,
有 时鉴别诊断十分困难。相当部分
COPD
病人在临床症状、炎症
反应、病理及病理生理 改变方面与哮喘有许多重叠和相似之处。

哮喘与
COPD
的相同之处



从< br>“
全球哮喘防治创议
”(GINA)
的哮喘定义和
“
慢性阻塞 性肺疾病全球防治创议
”(GOLD)
的
COPD
定义中
可以看出< br>,
二者均为呼吸系慢性炎症性疾病
,
均存在不同程度的气流受限
(只不过
COPD
的气流受限是不完全
可逆的
);
均具有基因及环 境影响的背景
;
均有支气管缩窄、呼吸困难、气道分泌增多等临床表现
;
均有 不同程
度的气道重塑。部分哮喘患者由于气道重塑
,
黏膜层及平滑肌增生肥厚
,
气流受限并非完全可逆
;
而
COPD
患
者也因支气管炎性 细胞浸润、黏液和渗出物聚集、平滑肌收缩及运动后肺泡过度充气
,
具有可逆性气流受限
的成分。部分
COPD
患者也有如哮喘
,
可检出气道高反应性。在治疗方面 也趋于雷同
,
对重病哮喘和
COPD
都主张持续联用吸入皮质激素及长效支气 管扩张剂。临床试验表明
,
吸入皮质激素可减少
COPD
急性加重
的 次数和降低病死率。

“
荷兰学说
”



近年来
,
各国学者对
Orie
等
1961
年提出的 曾颇受争议的
“
荷兰学说
”
又表现出广泛的兴趣。美国胸科医
师学会 对此还组织了专题研讨会。
“
荷兰学说
”
是根据对患者自然病史、体征、实验 室检查和治疗反应的比
较
,
总结出以下主要观点
:
⑴各种阻塞性肺疾 病
(obstructive lung diseases, OLD)
除各有较特异的临床 表现外
,
还具有重叠的临床特征
;
⑵一种类型的
OLD(
如 哮喘
)
可以发展演变为另一种
OLD(
如
COPD);
⑶< br>OLD
的发病
是基于变态反应
(
如炎症
)
、
支气管高反应性及宿主的内在遗传因素
(
基因
)
等内因
,
但 受外在环境因素的影响和
调节。
Orie
等认为
,
不应将哮喘、慢性 支气管炎、肺气肿等气道阻塞性病变视为独立性疾病
,
而应视为同一
疾病实体的不同表 型
,
即慢性非特异性肺疾病
(CNSLD)
。
此时弥漫性气道阻塞是 其共同的病理生理基础
,
变态
反应和气道高反应性的遗传倾向是发病易感性的重要因素
,
内因及外因在发病机制中均起作用。
这些观点虽
未获得完全证实
,
但有不少研究表示支持。
Silva
等对
192
例哮喘患者坚持了< br>20
年的随访观察
,
并与
2750
名
同龄健康人进行 比较
(
两组吸烟情况相似
),
发现哮喘患者发展为慢性支气管炎的风险较健康 人高
10
倍
,
发展
为肺气肿者高
17
倍
,
符合
COPD
诊断标准者高
12.5
倍。该作者的结论为哮喘是COPD
的重要危险因素。
从以上研究可见
,
部分重症哮喘确实可发展为 具有不完全可逆气流受限的
COPD
。

哮喘和
COPD
的临床表型



进一 步的研究结果表明
,
哮喘和
COPD
均属于异质性疾病
,
从 结构到功能的异常均呈现多相性
,
因而两种
病均具有不同的临床表型。这不仅表现在不 同亚组的病人之间
,
也表现在同一病人病程的不同时期。如哮喘
可表现为过敏性、运动 型或咳嗽变异性
;COPD
也可表现为咳嗽多痰型和气促型。我们通常描述的哮喘或
C OPD
都是指那些具有典型临床表现的病例。
Wedzicha
等对
COPD
的病理改变进行了细致的分析
,
发现
79%
的病例有肺气肿的证据< br>,85%
的病例有明显气道受累
,
包括黏液过度分泌
(75%)
和细支管炎
(47%),11%
的病例有细支气管炎而无黏液过度分泌。病人之间各有侧重< br>,
差别较大。病理学和高分辨率
CT(HRCT)
的联
合研究显示,COPD
可划分为小气道壁增厚为主型
(airway-dominant phenotype)
、肺气肿为主型
(parenchyma-dominant phenotype)
及混合型
(combined phenotype)
。外周传 导小气道病变是
COPD
早期
及特征性损害。小气道病变和肺气肿是气道阻力增高和气 流受限的独立危险因素。



Sciurba
曾举例说 明
COPD
的这两种表型
:A
、
B
两例患者第一秒钟用力呼 气容积占预计值百分比
(FEV1
占预计值
%)
相似
,
分别 为
25%
及
23%
。经
HRCT
定量分析显示
,A
例肺气肿容积占
66%,B
例仅有轻微肺气
肿而小支气管壁增厚明显
;
两例均无明显慢性支气管炎的症状及可逆性气流受限
,
吸烟史也基本相同。
可见两
例虽有相似的肺通气功能降低
,
但病理基础是各异的
,
分属两 种不同的表型。小气道壁增厚为主型
COPD
的
HRCT
改变就很难与病程长 、不完全可逆的重症哮喘相鉴别。



传统的观点认为哮喘主要 累及大、中气道
,
且缓解期气道腔径不缩小。越来越多的研究表明
,
哮喘也累 及
外周小气道
,
导致小气道壁增厚及腔径的持久性缩小
,
酷似小气道 增厚为主型的
COPD
。随着哮喘加重及年
龄增长
,
肺气肿的发生率 也较健康人高。
Mitsunobu
等报道
,
轻症及重症哮喘平均各有
5.1%
及
23%
的肺容积
呈肺气肿改变。
如此高的肺气肿发生率 是不能完全用动态性肺过度充气来解释的
,
它还与哮喘小气道病变及
肺组织炎症反应相 关。在治疗反应方面
,
哮喘对支气管扩张剂主要呈
“
气流反应
”,< br>通过舒张气道平滑肌改善呼
气流速
,
降低大、中气道阻力。
COPD< br>则主要呈
“
容积反应
”,
通过改善小气道呼气时间常数
,使肺排空更完全
,
减少肺气肿区对阻力较小区的压迫
,
使吸气容量和肺活 量增加。
因此
,
气流的增高主要是基于容积的改善。
但
重症哮喘也以 容积反应为主
,
在流速
-
容量环上呈现与
COPD
类似的曲 线。据
Pare
等报道
,
高达
42%
的哮喘
患者对 支气管扩张剂显示容积反应
,
其余
58%
的患者呈气流反应。
呈容积 反应者的基础肺功能显著低于呈气
流反应者。



由于 小气道壁增厚为主型
COPD
与不完全可逆性哮喘在疾病病程中表现出近似的病理及病理生理改 变
,
出现类似的临床症状就不足为奇了。
对这两类患者
,
准确的鉴别 诊断有时也很困难。
此外
,
确有部分患者同时
患有哮喘和
COPD< br>两种疾病
,
特别是吸烟及年龄大者。美国调查患有哮喘及慢性支气管炎者
,约
17%
同时并
有这两种疾病。澳大利亚调查
45~69
岁患有 哮喘及慢性支气管炎者
,25%
并有这两种疾病。哮喘及
COPD
症状叠加< br>,
诊断及治疗难度更大
,
病死率也增高。

哮喘与
COPD
发病机制的差异



然而
,
尽管有诸多重叠和相似之处
,
哮喘与
COPD
从发病 机制看
,
毕竟是两种本质不同的疾病。哮喘的炎
症性质为变态反应性
,
主要炎症细胞为支气管壁浸润的嗜酸粒细胞及
CD4+T
淋巴细胞
;COPD
的主要炎症细
胞则为支气管腔及腺体导管内中性粒细胞及气道壁
CD8+T
淋巴细胞
(
哮喘急性发作时可见气道壁中性粒细
胞浸润
,COPD
急性加重时 可见嗜酸粒细胞浸润
)
。哮喘的主要效应细胞因子为
T
辅助淋巴细胞
2(Th2)
生成
的白介素
(IL)-4
、
IL-5
、IL-9
、
IL-13
等
,
其组织水平显著增高
;CO PD
则以
T
辅助淋巴细胞
1(Th1)
反应为主
,Th1< br>及
CD8+
细胞产生的干扰素
γ(IFN
-
γ)
和< br>IL-8
、肿瘤坏死因子
(TNF)
等起主导作用。哮喘患者气道上皮细胞多< br>有损坏及片状脱落
;COPD
则很少见上皮脱落
,
而常有气道上皮细胞 鳞状化生及黏液化生。气道上皮网状基
底膜增厚是各型哮喘的特征性改变
;COPD
时 则不常见到
,
而气道壁纤维化及肺泡壁破坏是其特征。哮喘肺
过度充气与急性发作相关
,
非持续性
,
肺弥散一般无改变
;
而
COPD肺过度充气呈持续性
,
肺弹性回缩力及弥
散功能多降低。多数哮喘患者发病年龄低
,
儿童哮喘至青春期有自愈倾向
;
而
COPD
发病年龄高< br>,
且病情持续
进展。
哮喘急性发作的严重度与病程及平时严重度分级不一定相关
;COPD
急性加重则随病情进展愈加频繁
和危重。
尤其重要的是
,
二者的治疗反应及预后显著不同。
哮喘通过合理的治疗可获得完全控制
,
使患 者有如
健康人的生命质量
,
肺功能恢复
,
预后良好
;COP D
则对治疗反应较差
,
症状可有部分改善
,
而肺功能的恢复十
分困难
,FEV1
鲜有提高
,
至今尚无能逆转病情的有效药物。