四川省生殖专科医院-北京协和
皮肤分析卡
姓名
地址
职业
每日户外时间
运动种类
睡
眠
方
面
饮
食
方
面
出生年月
邮编
婚姻
电话
开卡日日期
□低于
4
小时
□
4.8
小时
□
8
小时
时间
□小时
/
天
□天
/
周
睡眠时间
时常夜
睡眠习惯
睡眠状况
刺激类
油脂类
糖类
海鲜
蔬菜水果
饮水
睡前饮水习惯
□低于
4
小时
□
4.8
小时
□
8
小时
□超过
8
小时
□是
□否
□偶尔
□早睡
□晚睡
□好
□不好
□整晚做梦
□失眠
□茶
□咖啡
□辣椒
□烟
□酒
□油炸类
□肥肉
□炸鸡
□淀粉
□类
□牛油点心
□糖果
□甜品类
□喜欢
□不喜欢
□一般
□喜欢
□不喜欢
□多
□少
□一般
□有
□否
对那些食物过敏
胃
肠
道
医
药
病
吏
胃肠病
消脂
排泄
肝胆机能
□是
□否
□佳
□不消化
□正常
□不正常
□偶尔正常
□正常
□不正常
□是
□否
（病名病因：
）
□搽药
□吃药
□是
□否
□偶尔（一般是吃：□西药
□中药
）
□是
□否
□偶尔
□是
□否
□偶尔
□有
□无
□正常
□不正常
□一般
□是
□否
是否有过皮肤病
你的皮肤病治疗方式
你平时常服药吗？
是否常用镇定剂
是否常服维他命
有否皮肤过敏史
内
分
泌
情绪
其它
子宫机能
生理期是否正常
□不稳定
□紧张
□激动
□兴奋
□低落
□安定
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本文更新与2021-01-31 05:47，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/438092.html
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