ipl光子嫩肤肺炎教案6

2021年1月31日发(作者：外阴肿痛)
肺部感染性疾病


第一节

肺炎概述

面临新的挑战：

⑴易患人群结构改变

⑵病原体变迁

⑶耐药菌株增加

定

义

肺炎
(pneumonia)
是指包括终末气道、

肺泡和肺间质在内的炎症。

病

因
:
感

染
,
免疫损伤
,
理化因素
,
药

物
,
过


敏

发病机制
:

1
、
病
原
体
（数
量
多
、
毒
力
强
）
,


2
、
宿
主
因
素
(
呼吸道免疫防 御机制人体免疫力
)
受损，
病原体进入下呼吸道

分

类
:
一
、
解
剖
分
类

二
、
病
因
分
类

三
、
患
病
环
境
分
类

分类
:
解剖学分类

1
、

大叶性肺炎
(
肺泡性肺炎
)
2
、

小叶性肺炎（支气管肺炎）

3
、

间质性肺炎

1
、

大叶性肺炎
(
肺泡性肺炎
)
病原菌




肺泡炎症






肺段、肺叶的实质炎症

特


点：肺段、肺叶，不累及支气管

病原体：多为肺炎球菌

X


线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，

内可见支气管气道征

2
、小叶性肺炎（支气管肺炎）

病原体经支气管细支气管





终末细支气管肺泡炎症

特


点：小叶性，累及支气管、肺泡

病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等

X


线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊

3
、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁

特

点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少

X

线：不规则索条状阴影

从肺门向外伸展

可交织成网状

分

类
:
病因分类

（一）细菌性肺炎

（二）非典型病原体所致肺炎

（三）病毒性肺炎

（四）真菌性肺炎

（五）其他病原体所致肺炎

（六）理化因素所致的肺炎

分类
:
患
病
环
境
分
类

一、社区获得性肺炎

（
community acquired pneumonia
，
CAP
）

诊
断
依
据
：
1

咳
嗽
、
咳
痰
，

2

发
热
，
3

体
征

4

W
B
C
，












5


X
线

常
见
病
原
体
：
肺 炎球菌
(50%)

二、医院内获得性肺炎

（
hospital acquired pneumonia
，
HAP
）

临
床
表
现

症
状
：
咳
嗽
、
咳
痰
、
咯
血
、
胸
痛
、
呼
吸
困
难
、
发
热

体
征
：
早
期
：
重
症
可
有
呼
吸
增
快
、
鼻
翼
扇
动
、
发
绀

肺
实
变
期
：
实
变
体
征
、
湿
啰
音

并
发
胸
腔
积
液
时
：
胸
腔
积
液
体
征

诊断与鉴别诊断

一
、
确
定
肺
炎
诊
断

二
、
评
估
严
重
程
度

三
、
确
定
病
原
体

诊断与鉴别诊断

—
—
确
定
肺
炎
诊
断

一
、
诊
断

二
、
鉴
别
诊
断

1
、
肺
结
核

2
、
肺
癌

3
、
急
性
肺
脓
肿

4
、
肺
血
栓
栓
塞
症

4
、

非
感
染
性
肺
部
浸
润

1
、

肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，
X
线病 变多
在肺尖或锁骨上下，密度不均
,
消散慢，可形成空洞，易肺内
播散，抗结 核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。

2
、

肺癌

⑴肺癌

a
、多数不发热或仅有低热




b
、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞




c
、
CT
、
MRI
、纤维支气管镜检查

⑵伴发阻塞性肺炎时

a
、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张

b
、炎症消退慢、同一部位反复出现

c
、痰、
CT
、
MRI
、纤支镜等

3
、

急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆
菌、 厌氧菌，
X
线示脓腔和液平
















肺梗塞
:
有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，
呼吸困难较明 显，
肺动脉造影、
X
线
:
区域性肺纹理减少，
有时可
见尖端指向肺门的楔形阴影

诊断与鉴别诊断

—
—
评
估
严
重
程
度

三
个
主
要
因
素
：
1
、
局
部
炎
症
程
度















2
、
肺
部
炎
症
的
播
散















3
、
全
身
炎
症
反
应
程
度

危
险
因
素
：

（
一
）
病
史


年
龄
、
基
础
疾
病
或
相
关
因
素

（
二
）
体
征



R
、
P
、
B
P
、
T
、
意
识
、
肺
外
感
染
病
灶

（
三
）
实
验
室
和
影
像
学
异
常













1
、
血
常
规

：
白
细
胞

、
血
红
蛋
白













2
、
血
气
指
标
：
P
a
O
2

、
P
a
O
2
/
F
i
O
2


、
P
a
C
O
2













3
、
肝
功
：
白
蛋
白




4
、
肾


功
能
：
C
r
e
、
B
u
n













5
、
弥
漫
性
血
管
内
凝
血
的
证
据

4
、

X
线
胸
片


重
症
肺
炎
：
a
、
需
要
呼
吸
支
持
、
循
环
支
持

b
、
需
要
加
强
监
护
和
治
疗

我
国
制
定
的
重
症
肺
炎
标
准
：




1
、
意
识
障
碍



2
、
呼
吸
>
3
0
次
/
分






































3
、

P
a
O
2

<
6
0
m
m
H
g
、
P
a
O
2
/
F
i
O
2

<
3
0
0
，
需
行
机
械
通
气
治
疗




4
、
血
压
<
9
0
/
6
0
m
m
H
g




5
、

胸
片
双
侧
或
多
肺
叶
受
累
，
或
入
院
4
8
小
时
内
病
变










扩
大
≥
5
0
%




6
、
少
尿
：
尿
量
<
2
0
m
l

/
h
,
或
<
8
0
m
l

/
4
h
，












或
急
性
肾
衰
竭
需
要
透
析
治
疗
。

—
—
确
定
病
原
体

（一）痰液检查：








（
1
）痰涂片：








（
2
）痰培养：
24-48h
确定病原体

常规留痰方法：








无菌生理盐水漱口
2-3
次后

，



咳出深部痰，即刻送检（
2
小时内）

（
二
）经
纤
维
支
气
管
镜













或
人
工
气
道
吸
引

（三）防污染毛刷

（四）支气管肺泡灌洗

（五）经皮细针抽吸

非常规留标本方法

治

疗

一、抗感染治疗——最主要环节

?经验治疗

?抗病原体治疗

1
、
青
壮
年
和
无
基
础
疾
病
的
社
区
获
得
性
肺
炎
（
C
A
P
）

2
、老年人、有基础疾病或需要住院的
社
区
获
得
性
肺
炎

3
、医院
获
得
性
肺
炎
(H
A
P
)

4
、重症
肺
炎
：
（
重
拳
出
击
）

首
选
广
谱
抗
菌
药
、
足
量
、
联
合
应
用

治
疗
—
抗
感
染
治
疗

常


用


抗


菌


药


物（一）

青霉素类：

青霉素、氨苄青霉素、















阿莫西林（阿莫仙）
、















美洛西林、哌拉西林、















替卡西林

碳青霉烯类：亚胺培南

+
西司他丁（泰能）




























美罗培南

（美平）

常


用


抗


菌


药


物（二）

头孢菌素类：
（第一代）头孢噻 吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）
、头孢唑
啉（先锋Ⅴ）
、头孢拉定（先锋Ⅵ）
、
头孢羟氨苄

























（







第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）
、头孢克罗






（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮











头孢他啶（复达欣、凯复定）

（第四代）头孢吡肟（马斯平）

常


用


抗


菌


药


物（三）

大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）

喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、













左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、











加替沙星、莫希沙星

氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕
米星等

β
-
内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）




















他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）

二、抗生素治疗后病情评估

1
、
有
效

2
、
无
效
原
因

病
原
体













宿
主
因
素













误
诊

药
物
热

预


防

?









增强体质

??







减少危险因素

??







流感疫苗、肺炎疫苗

第二节

肺炎链球菌肺炎



pueumococcal pneumonia
定义
1
、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症





2
、呈肺段或肺叶分布

3
、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛

病因：

肺炎球菌特点：

1
、
G
+
双球菌、有荚膜、
86
个血清型

2
、成人致病菌以第
3
型毒力最强

3
、不产生毒素

4
、荚膜侵袭肺组织

5
、口腔及鼻咽部的正常菌群

发病机制和病理

诱因-
呼吸道防御功能受损
-
细菌进入下呼吸道
-
荚膜的侵袭
-
肺泡
壁水肿、白细胞与红细胞渗出
-
经
Cohn
孔-(
累及肺段或肺叶累及
胸膜

病理分期

充
血
期


细菌性肺炎

红
色
肝
变
期



灰
色
肝
变
期

消
散
期

机
化
性
肺
炎

临床表现

一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染

二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛

体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管
呼吸音

临床表现

全

身

呼吸系统

循环系统消化系统


神经系统

有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染

并发感染性休克

血压降低（收缩压〈

80 mmHg
）
，四肢厥冷，多汗、发绀、 心动
过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出

并发症

感染性休克

胸膜炎

脓胸

肺脓肿

实验室检查

1
、血常规：
WBC 10-
20×10
9
/L


NE 80%
以上，












核左移，中毒颗粒







2
、痰液检查：







（
1
）痰涂片：
G
+
带荚膜的双球菌







（
2
）痰培养：
24-48h
确定病原体







（
3
）聚合酶链反应（
PCR
）














注意留痰方法

2
、

血培养和胸腔积液培养：

抗菌药使用前作血培养

X
线检查

早期：


肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊


典型实变期：


可见均质性阴影，其内可见支气管气道征，

病变限于肺叶或
肺段，肋膈角可有少量积液。

消散期：


阴影变淡，“假空洞”征

，
3-4
周恢复正常

诊断与鉴别诊断

1
、病史






2
、典型的临床表现






3
、胸部
X
线片






4
、血常规

5
、痰细菌培养