山枝根-于浩
急性腹痛的诊断和鉴别诊断
急性腹痛
(acute abdominalgia):
急性腹痛具有起病急、病情重 、变化快、病因复杂的特点。是临床常见急症,引起急
性腹痛的原因可略微分为①由于腹内脏器病变所致 ;
②由于腹外脏器或全身病变所致。
腹内
脏器病变又可分器质性与功能性,前者包括炎 症、穿孔、破裂、梗阻、
`
套叠、扭转、绞窄
等。可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失 常或器质性病变引起,也可来自全身性疾病。许多
内、
外、
妇、
儿、
皮肤科疾病均可引起急性腹痛,
其中属于外科范围者临床习惯称
“
急腹症
”< br>。
在作出急腹症的诊断前,
首先要排除腹腔以外的疾病,
因为一些内 科疾病和胸腔疾病都会引
起腹痛,如下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、 血紫质病、
铅中毒和一些过敏性疾病等,
这些病人会感到腹痛,
但都是在原来内科疾病 发作基础上出现
的,而且这一腹痛仅是次要表现,或是在原疾病很多症状中一个新出现的表现。
第二,可把腹痛的性质分为两大类,即吵闹型和安静型。
所谓吵闹型是指阵发性绞痛,疼痛剧烈,病人大吵大闹,翻身打滚,或屈身而卧。常见于:
(
1
)肠绞痛:肠梗阻引起,伴有呕吐、腹胀和排便、排气停 止,如疼痛转为持续性,腹
部并有压痛,说明肠壁有血循环障碍,更要及时转院求诊;
(
2
)胆绞痛:疼痛多位于右上腹和中上腹,由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫 症引起,若伴
有高热和黄疸,必须及时到医院急诊;
(
3
)肾绞痛:由肾结石或输尿管结石引起,疼痛由腰部向下腹部放射,伴有血尿,可先
用解痉药。
所谓安静型是指持续性疼痛,
病人平身面卧,
不敢随意翻身或大口呼吸 ,
病人怕按压腹部,
因为这种动作都可加重腹痛,仅是静静呻呤、呼痛。常见于:
< br>(
1
)内脏炎症:疼痛均固定在某一部位,如胆囊炎在右上腹,阑尾炎在右下腹;
(
2
)内脏穿孔:如胃肠穿孔,穿孔时有剧烈疼痛,甚至有虚脱现象,胃肠液刺激 腹膜,出
现腹膜刺激症状,即按压腹壁引起的压痛,迅速松手又引起疼痛的反跳痛,腹肌板样强硬。
(
3
)内出血:肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血,血液刺激腹膜也可引 起腹膜刺激
症,病人面色苍白,出冷汗、脉细弱,有失血引起的休克症状。
第三,
有些腹痛是由于内脏器官缺血引起,
如脾扭转、
脾梗塞、
肠扭转和卵 巢囊肿扭转等,
组织缺血、
缺氧引起的疼痛程度不亚于上述三种绞痛,
剧烈而持续,< br>腹膜刺激症时明显时不
明显。
腹痛的发生和传导机理
腹痛 的发病机理有以下几点:
①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩或腔内压力增高或腔壁膨
胀或伸张 ;
②实体脏器迅速肿大导致包膜受牵张或周围组织的炎症;
③化学性或其他刺激性
激惹 腹膜壁层;
④脏器血管痉挛或阻塞,
使局部组织缺血而影响内脏感受器;
⑤腹腔外其他
内脏器官的病变所发生的牵涉痛;⑥全身感染、内分泌与代谢紊乱、过敏、血液病等,也常
引起 不同部位及程度的腹痛;⑦腹壁软组织病变发生疼痛。
一、
内脏性腹痛
由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分被冲动 后发生的疼痛称为内脏性疼痛。
空腔器官的膨胀或
张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动,经交感神经通过内脏神经,
输入脊髓而至中枢神经
系统。
特点:
1
、
疼痛时间长、
范围弥散、
定位不十分 明确的钝痛,
极少有局限性的,
但发作时间较缓慢。
2
、常伴有植物神经功能紊乱症状:如恶心、呕吐、出汗、徐脉等。
3
、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动,形成相应部位皮肤感觉过敏及
腹肌紧张。
临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期 阑尾炎和胆
囊炎症等。
二、躯体性腹痛
分布于体壁腹膜、
肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛,
为躯体性腹痛。
躯体性
腹痛可分为 体表痛、深部痛。
1
、体表痛:体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。 第一痛觉也叫快痛、锐痛,即在伤害性
刺激因素作用下出现,刺痛明显,局限一处,定位准确、发生急骤 、消失也快,约经一秒后
逐渐转为放射样灼痛,即第二痛觉
(
慢痛、钝痛
)< br>,持续时间长,带有弥散性,且常伴有呼吸
循环功能变化及情绪反应。
2
、深部痛:为绞扼感或灼热感的钝性疼痛,发生较慢,不易明显定位,且有放 射到周围区
域的倾向,
腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激,
体位变化或咳嗽使 腹肌收缩时疼痛
加重。
临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎 、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有
明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。
三、牵涉痛
介入内脏神经在脊髓后根处
(
腱
)
,
同时又经脊髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起
的疼痛,称为牵 涉痛。
一般在强烈内脏痛的情况下才发生,除具备内脏痛的特征外, 还有如皮肤感受器接受刺
激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉,痛觉比较尖锐,定位较明确。
临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤
和肌 肉出现感觉过敏、痛觉过敏。
常见患病脏器牵涉痛部位
患病脏器
牵涉痛部位
胃、胰
左上腹、肩胛间
肝、胆
右肩部
消化性溃疡穿孔
肩顶部
输尿管结石
会阴部、大腿内侧
阑尾炎
上腹部或脐周
子宫与直肠疾病
腰骶部
急性心肌梗塞
左臂、颈或下颌部
腹痛原因及临床特征
一、急性炎症
(一)病因:急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性 化脓性胆管炎、急性
阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。
(二)临床特征
1
、疼痛由模糊不清到部位明确,由轻到重。多为钝痛或绞 痛,属内脏性疼痛,是由植物性
神经后根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。
2
、疼痛为持续性直至炎症缓解。
3
、病变部位有疼痛及压痛。
4
、先疼痛后出现全身中毒症状(如发热)
二、急性穿孔
(一)病因:胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。
(二)临床特征
1
、先有腹痛病史(如溃疡病)后突然发生剧烈的刀割样痛。
2
、为持续性疼痛,范围迅速扩大。
3
、穿孔后发生全身中毒症状。
4
、伴腹壁僵硬如板状,肠鸣音消失或减弱。
三、急性脏器阻塞或扭转
(一)
病因:
急性胃肠扭转,
胃 肠梗阻,
胆道蛔虫及结石梗阻,
大网膜扭转,
卵巢囊肿扭转,
胆囊、输尿管结 石,尿道梗阻等。
(二)临床特征:
?
起病急骤
?
初为阵发性绞痛后为持续性绞痛,阵发性加剧。
?
先腹痛后有全身中毒症状,如发热等。
?
腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。
四、急性内脏破裂
(一)病因:肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。
(二)临床特征:
1
、有突发脏器外伤或病变破裂等相关病史。
2
、急性腹部剧痛持续存在。
3
、伴失血症状甚至休克。
4
、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻,反跳痛明显,可有移动性浊音。
五、急性循环障碍
(一)病因:肠系膜动脉急性梗阻,肠系膜动脉血梗形成,脾栓塞 ,门静脉栓塞,腹主动脉
瘤等。
(二)临床特征
1
、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。
2
、突然剧烈腹痛,多在脐周呈持续性痛。
3
、伴有便血,后有中毒性休克表现。
4
、可出现腹膜刺激症。
六、腹腔脏器其他疾病
(一)病因:急性胃扩张、胃痉挛、
肝炎
以及妇科的痛经等。
(二)临床特征:
1
、腹痛为多个症状中的一个。
2
、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。
3
、腹部压痛和肌紧张较轻,多无反跳痛。
七、腹腔外脏器及全身疾病
(一)胸部疾病:心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞 、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜
炎、肋间神经痛。
(二)结缔组织病:系统性红斑 狼疮(
SLE
)
、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风
湿性关节炎、风 湿热。
(三)腹型过敏性紫癜。
(四)中毒及代谢性疾病:铅中毒、急性 血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒
症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。
(五)急性溶血
(六)腹型癫痫
山枝根-于浩
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