脑血管意外眩晕症的诊断和治疗

2021年1月30日发(作者：不容易出汗)
眩晕症的诊断和治疗

眩晕是一种常见的临床症状，很多人在一生中都经历过眩晕，真 正的眩晕是由于内耳迷路、
前庭神经、
前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中，
发 生病变或其它因素刺激而产生的
机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌 系统疾病和药物中
毒等诸多原因引起，
据统计眩晕患者约占内科患者的
5%
；
耳鼻喉科患者的
15%
；
老年门诊
的
81%
—91%
；可见眩晕症多见于成年人，尤以老年人最多，但儿童眩晕也并不少见。眩
晕疾病与 前庭系统的功能密切相关（有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容），
前庭系统在司理人体平 衡功能方面的作用至关重要的，
但前庭系统功能甚为复杂，
如前庭代
偿作用、前庭习服 现象、
疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕的诊断、
鉴别
诊断及治疗原 则。


一、眩晕的诊断


（一）病史

眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转
或升降，轻则仅为 晃动或不稳定感，
要客观地掌握眩晕的症状，必须详细地询问病史，
询问
过程中要注意 以下几点：


（
1
）眩晕的性质：眩晕是否是发病的主要症状。 询问中要鉴别出真性眩晕（
Vertigo
），如
“
房子转
”
、
“
墙要倒
”
、
“
我要跌倒
”
等，从中 排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕
的感觉。末梢性眩晕眩晕感重，呈发作性、持续时间短 ，常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体
可分三级：
头晕尚能活动及自持为一级；
闭目静卧 ，
头动则引起自身及环境的运动感为二级；
亦有剧烈的运动感，并伴有植物神经症状为三级。< br>

（
2
）眩晕的时间变化：眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮 助。前庭末梢的病变多为发
作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复 发作，发作间
歇期症状可完全缓解，
如梅尼埃病。
中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间 较长，
平衡障碍多
不能代偿，症状不易完全缓解。


（
3
）眩晕的诱发因素：诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质
的及智 能发育出色自尊心很强的儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧
张、压抑或过于激动 等，均应详细询问。老年人多因心血管病引发，患高血压、动脉硬化时
易发生脑干、小脑梗塞或供血不足 ，眩晕可成为脑中风非常重要的
“
报警信号
”
。

（
4
）眩晕发作是否伴有平衡功能障碍：一般仅有眩晕症状时，多为耳源性眩晕，为前庭末
梢病变。
只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。
两者同时存在多为前庭末梢 和前
庭中枢均有病变。


（
5
）眩晕是否伴有听力障碍 ：内耳司听觉和平衡功能，两者关系密切，经常同时或先后出
现症状，
必须详细询问与记录。< br>耳源性眩晕居眩晕发病率中首位，
多伴有耳聋、
耳鸣的症状。
早期耳鸣、
耳聋可伴随眩晕发作而波动，
日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会
诉说，应给予 注意向家长仔细询问。。


（
6
）有无其它神经系统症状：眩晕 发作时神智是否清楚，有无眼、口角和四肢的抽搐等小
动作，这是与癫痫鉴别的重要依据。


（
7
）有无眩晕病的家族史，晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。


（二）
检查：由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系，
相互 间的
有机联系密切，故平衡功能检查极为重要，借此可了解前庭功能的状况，并协助病变定位，
一般选择可行的项目进行。（有关前庭系统检查详见本项目的专题内容）


1、一般的平衡功能检查：借助于上、下肢深浅本体感觉系统的反应，利用直立反射，偏斜
现象观察。 一般人和
3
岁能独立行走的儿童均可采用。常用的检查方法有：静态平衡试验
和动态平 衡试验。

（
1
）闭目直立试验（
Romberg
Test
）：即昂白试验

（
2
）
Mann
试验

（
3
）单脚直立检查


以上三种为静态平衡试验，正常人无倾倒现象，前庭病变时，多向眼震慢相方向倾倒。


（
4
）步行试验。

（
5
）姿势描记法（重心移动描记）。




2
、协调试验：测试小脑功能，如指鼻试验、指
-
鼻
-
指试 验、对指运动、轮替运动等了解是
否有小脑病变引起平衡障碍。


3、眼动检查：检查时用手指或玩具在距眼球
50cm
外，齐眉水平，引动眼球向上、下、左 、
右方向移动各
30o
，观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有：

（
1
）自发性眼震；

（
2
）位置性眼震；

（
3
）半规管功能试验有：①旋转试验（
Rotatory Test
）：患儿坐在转椅上，身体固定好后
进行旋转，主要是刺激外半规管，是用来鉴定双侧前庭功能是否对 称或有无下降的检查法。
②冷热试验（
Caloric Test
）：用温度刺激前庭 诱发眼震，观察每一侧的前庭功能。一般
3
岁以上儿童可以接受。

（
4
）眼震电图：
3
岁以上小儿如能合作即可进行检查，检查方法与成人相同。主要记 录自
发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图
能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动，
获得永久性图象记录，
可以对眼震情况做定性或定量的分析。


上述几种平衡功能的检查结果，均要结合病史、听力和神经系统检查结果，进行综合分析。


4
、耳部检查：耳部应常规进行检查，注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞 与异物堵
塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。
化脓性中耳炎可继发迷路炎、
胆脂瘤或迷路
瘘管形成，
会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。
必要时应做瘘管试验检 查。
近年来文献屡
有报告小儿渗出性中耳炎时，因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。


5
、听力检查：前庭与耳蜗解剖关系极为密切，眩晕时往往伴有耳蜗的症状，如有 条件对眩
晕患者均应做听力学检查。
任何年龄均可以做声导抗测听、
听诱发电位、耳声发射等客观测
听检查项目，这些检测方法安全可靠、无痛苦，依据所获得的数据可客观分析由中 耳、
内耳
耳蜗毛细胞、
听神经到脑干各级听神经核的听觉通路上有无病理改变，
给疾病诊断提供重要
依据。
3
岁以上合作的小儿可做纯音测听，
学龄的儿童 及成人可进一步做阈上听力检查或耳
蜗电图。通过上述检查，有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。


6
、详尽的全身检查：凡有眩晕主诉之患者，均应尽可能做全面体检。 心、肺、血管系的疾
患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血，低血糖、肠蛔虫症、胃肠系 统慢性
疾病、
电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。
眼科应详细检查视力及眼底 ，
屈光不正
与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查，如角膜反射、面肌运动、面部 感觉、
行走步态及共济失调体征等。
小脑病变时可呈鸭步，
指鼻或跟胫试验时可有颤抖 。
眩晕经治
疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损，
特别是第四脑室的肿瘤，需进一步做必要的检
查。


7
、其它：对合并中耳炎的患者 ，应拍摄乳突
X
线片，颞骨
CT
水平位及冠状位扫描。怀疑
颅内占位 病变时，可拍摄颅底、颅侧位及内听道
X
线片，必要时做颞骨和脑的
CT
扫描 及
MRI
检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。


二、眩晕的鉴别诊断


确定眩晕存在后，应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。

< br>末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起，多伴有植物神经症状，
如恶心、
呕吐、
出冷汗 及面部苍白
等。
发作时间短，
多为一过性，
易反复发作。
常伴有耳聋 、
耳鸣的听力障碍。
不伴意识障碍。
自发眼震为水平性或混合性，
无垂直性，
振幅可以改变，
数小时或数日后眼震可减退或消失。
自发倾倒及静态直立试验多向眼震 慢相方向倾倒。
头位诱发眼震多为疲劳性。
温度诱发眼震
多有半规管麻痹，可有和自发 眼震方向一致的优势偏向。


中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起，
眩晕一般 比较轻，
症状持续时间较长，
多不伴有听力障碍。
多数眩晕程度和平衡障碍不一致。< br>眼震可以是单一型的垂直眼震，
眼震多可以长期存在而强
度不变，
一般眼震方向 和病灶方向不一致。
自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。
温度
诱发眼震多无半规 管麻痹，优势偏向与患侧不完全一致。
此外，发作时可伴有意识障碍，部
分可见到伴有其它颅神 经的损害，如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。


常见的眩晕有下列几种：


（一）梅尼埃病

过去称为 美尼尔病，为最典型的内耳病引发的眩晕，其病理改变是内淋巴
积水，发病以中年人多见，
10
岁以下小儿少见，老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复
发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷 为主要症状，可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色