抑制食欲肠内营养支持

2021年1月30日发(作者：欧式双眼皮多少钱)
肠

内

营

养

支

持


一、肠内营养支持
(entemlnutrition
，
EN)
的重要意义


消化道是维持机体营养的最符合生理的途 径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿
物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球 蛋白
(
如分泌
型免疫球蛋白，
SIgA)
及一些消化性激素
(
如胃泌素、胃动素等
)
。随着研究的深
入，
特别是对肠道作为全身 应激反应的中心器官，
以及肠粘膜屏障在防止肠源性
感染中所处的重要地位，
及肠功能 障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认
识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。


经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，
长期的肠外营养会使肠< br>粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化，
从而使肠粘膜屏障 功能受损，
分泌型免疫球蛋白减少，
容易发生细菌与内毒素易
位，使肠源性感染的发病 率增加。在人类，当机体缺乏食物对肠道的刺激一周，
即会使肠粘膜发生萎缩。此外，还可引起胆汁构成 的改变，胆汁中磷脂减少，而
磷脂对
VLDL
的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用 。有研究表明，创伤病人
行
TPN
支持后，
肺部感染、
腹腔感染、< br>全身性感染
(sepsis)
以及肝功能异常等发
生率均较
EN
明显增高。


近年来的研究使我们对肠内营养支持
(EN)
的作用有了更深的认识与评价，
其
特有的优势在于：

(1)EN
有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，
减少内毒素释放与细菌易
位
，保持 肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激
SIgA
以及胃酸与胃
蛋白酶的分泌 ，从而维护其机械、免疫与生物屏障。

(2)
刺激某些消化性激素、酶，如 胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促
进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，
减少淤胆及胆 石的发生
。

(3)
营养支持效果优于
PN
，
并发症少，且费用低
。


尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注
下 降，粘膜细胞缺血、坏死，粘膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等，
使肠屏障功能严重受损，更 易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与
MODS
的发生率。
因此，
在危 重病人的营养支持中，
EN
有着
PN
所不能取代的重要作用。
早期的
EN
支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠粘膜完整，与
PN
相比< br>并发症的发生率低。


临床实践中往往会遇到一些危重病人，其胃肠道 因解剖或功能的原因，使
EN
支持在一段时间内难以实现，如受创伤后肠运动功能恢复规律、消 化吸收功
能和内脏灌流等因素的制约。
但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的
重要作用，
在其他脏器功能支持的同时，
甚至早期的复苏中就注意维护肠道的结
构与 功能，
如保证肠粘膜细胞的血液灌注与氧输送等，
促进其功能恢复，
尽早的
以 各种形式从胃肠道内补充部分或全部的营养物质。
正如
Heimburger
所说：< br>“If
the gut works
，use it”南京军区总医院黎介寿院士进一 步完善指出：“
当肠
道能够被安全的使用时，
使用它
。
”这将对危重 病人的营养状况维持，
炎症反应
状态，以及疾病的发展与预后产生重要的影响。


2
．危重病人进行
EN
支持的方式及其选择
< br>在
EN
支持时应掌握的一个原则是：能经口饮食者，首先选择经口途径补充营养
物质，
如果存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，
采用管饲的方式，
具体
有以下几种：

(1)
经鼻胃管途径
：常用于胃肠功能正常，非昏 迷以及经短时间管饲即可过
渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行，且因胃的容量较大，对营养液的渗 透
压不敏感，
并可采用分次滴注肠内营养液的方法，
应用的营养液的范围较宽，
要
素饮食、
匀浆膳、
混合奶等均可使用，
适合于存在气管内插管接受人工通 气治疗，
颌面
(
口腔
)
、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食 的病人。此外，由于胃
酸的杀菌作用，使感染性并发症的发生率低。


经鼻胃管途径
不适于接受长时间
EN
支持的病人及昏迷病人
，因为营养液可
在胃内停留一段时间，
使反流与误吸的发生率增高，
特别是胃肠运动功能障碍时
应避免使用。
此外，
长时间留置鼻管可增加鼻窦、
口咽部与上呼吸道感染的发生率。

(2)
经鼻空肠置管喂养
：应用特点与上述基本相同，优 点在于因导管通过幽
门进入十二指肠或空肠，
使反流与误吸的发生率降低。
但
要求营养液的渗透压不
宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快
，尤其在喂养的开始阶段。

(3)
经胃／空肠造口喂养
：通过手术方式行胃或空肠造口置人营养管。 适合
于较长时间需要肠内营养的病人。
其优点在于：
①导管可长时间放置；
② 去除了
鼻管，
减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，
并减少了病人心理上的负担，< br>行
动方便；
③降低了反流与误吸的发生率，
这是肠内营养的主要并发症；
④在喂养
的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、
十二 指肠瘘、胰腺炎等；⑤病人可同时经口进食。

置管方法：①手术置管，多在行原发病手术时同 时置管。如重症胰腺炎、肠瘘、
腹部创伤等手术时；②经内窥镜胃造口置管
(percutan eous endoscopic
gastrostomy
，
PEG)
，即 在纤维胃镜的引导下，经胃造口置人营养管。此方法对
病人打击小，
床旁即可施行。
尤 其适合于需要给予肠内营养的危重病人，
既减少
了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。< br>



3
．肠内营养制剂的种类与选择


(1)
要素饮食
(elemental diet)
：它是 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维
生素及矿物质与微量元素等组成的治疗饮食。
不含高分子蛋 白质，
故不需要或较
少需要消化，
吸收较完全，
对消化道刺激小。
要 素饮食提供了可满足机体需要的
营养素的种类与数量，其剂型有粉状与液体两种。


许多危重病人存在有不同程度的肠功能障碍，
所以在开始肠内营养时宜先选
用要素饮食 ，
根据疾病及肠功能恢复情况，
逐渐向整蛋模式的配方饮食或正常饮
食过渡。


根据所含氮源成分，要素饮食可分为：

①结晶氨基酸为氮源的要素 饮食，
如爱伦多
(
日本味知素
)
等。
其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠
切除等；

②蛋白水解物
(
短肽
)
为氮源的要素饮食，如百普素等，只需很小消 化即可吸收，
可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。
由于结晶氨基酸与水< br>解蛋白的特殊异味使其难以口服，因此多用于接受管饲的肠内营养支持者。

< br>(2)
整蛋配方饮食
：与要素饮食相同，将人体需要的营养物质按一定比例配
方 制成粉剂或液体，
其成分较全。
不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提
供，如大 豆蛋白、酪蛋白。它需要在肠道内经过消化才能吸收，因此要求病人肠
道功能较好，否则不宜使用。一般 多用于胃肠功能逐渐恢复，肠运动、消化、吸
收良好的危重病人以及补充其开始口服饮食时的不足。常用 的制剂有：安素
(abbott)
，能全素
(nutricia)
等。可行管 饲，亦可口服。


(3)
匀浆膳与混合奶
：


匀浆膳：它是根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面
包 、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。它营养成分全面，
接近正常饮食，
故 对肠道的消化吸收功能要求较高，
基本上接近于正常功能，
但
因某些原因仍不能经口进 食的病人可选用。
由于它对消化道的刺激较大，
不宜用
于胰腺炎、肠外瘘等病例。

混合奶：亦是由牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，糊状。应用特点与匀浆膳类似，但消化道负担小。


混合奶与匀浆膳一般多用于 长期不能经口进食的
EN
病人，喂养管要求较粗
些。

多数危重病人在接受要素饮食及整蛋配方饮食的
EN
支持后，可逐渐过渡到
正常经 口饮食。