水韩信草-广西医科大学附属医院
。
第六章
消化系统
6-1
贲门失弛缓症
6-2
食管静脉曲张
6-3
食管异物
6-4
食管异物
6-5
食管癌
6-6
胃癌
6-7
结肠癌
6-8
直肠癌
6-9
克罗恩病
6-10
肝脓肿
6-11
肝囊肿
6-12
肝海绵状血管瘤
6-13
肝细胞癌
6-14
肝转移瘤
6-15
肝硬化
6-16
脂肪肝
6-17
肝移植
6-18
先天性胆总管囊肿
6-19
胆囊炎
6-20
胆结石
6-21
胆结石
6-22
胆道梗阻
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。
6-23
急性胰腺炎
6-24
慢性胰腺炎
6-25
胰腺癌
6-26
急性腹膜炎
6-27
胃穿孔
6-28
肠梗阻
6-29
腹部外伤
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。
6-1
贲门失弛缓症
【一、病史临床】
男
21
岁,反复吞咽困难
2
年。
【二、影像图片】
【三、问题】
Ture OR False
(
1
)
这是普通的胸片
(
2
)
病灶位于食管上
段
(
3
)
病灶表现为明显
的占位效应
(
4
)
病灶下端呈漏斗
状或圆锥状狭窄
(
5
)食道管壁柔软
对
:
错
对
:
错
对
:
错
对
:
错
对
:
错
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。
正确答案:
1:
×
(
这是食道钡餐图像
)
2:
×
(
病灶主要位于食管下段
)
3:
×
4:
√
5:
√
最可能的诊断
A
.食管癌
B
.食管炎
C
.贲门失弛缓症
D
.
Barrett
食管
E
.食道静脉曲张
F
.正常食道表现
正确答案:
C
【四、影像表现】
食管中度扩张,
下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄,
仅少量钡剂间 歇通过,
呈条或线状。
管壁柔软,
粘膜正常,未见粘膜皱襞破坏、中断征象。
【五、诊断】
贲门失弛缓症
【六、鉴别诊断】
1
.食管下段贲门癌
2
.食管裂孔疝
3
.食管静脉曲张
【七、讨论】
贲门失弛缓症(
achalasia
)是一种神经肌肉功能紊乱性疾病,其主要特征为食管 缺乏蠕动,食
管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍,
导致食管功能性梗阻。
按 其发展程度分早、
中、
晚三期。
本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于
20
~
40
岁的女性,发病缓慢,病程长,症状与
精神情绪及刺激性 食物有关,主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡,甚至癌变等。
影像学诊断要点:
1
.普遍
X
线及钡餐:(
1
)胸片:表现为纵隔增厚,有时纵隔阴影内可见气液
平。
(
2
)钡餐:早期:食管轻度扩张,以下半部明显,蠕动减弱,下段狭窄段长约
2
~5cm
,管壁柔软,
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。
粘膜正常,钡剂可少量通过。中期:食管中度扩张,内有较多潴留物,下端呈漏斗 状或圆锥状狭窄,狭
窄对称,边缘光滑,仅少量钡剂间歇通过,呈条或线状。晚期:食管高度扩张迂曲扩 张,可呈
“
S
”
型
位于横膈上,也可呈囊袋状扩张,内有较多钡剂潴 留,下端呈
“
鸟嘴样
”
变细,造影剂几乎无法通过,
胃泡极小。CT
:
可表现为纵隔内食管不同程度扩张。
中、
重度贲门失弛缓症可见狭 窄上方食管明显扩张,
其内积气积液,并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑,伴有 食管壁对称性增厚。
与食管下端贲门癌鉴别:< br>后者表现为肿块影,
肿块与正常食管分界明确,
狭窄段边缘不规则,
管
壁僵硬,
不能扩张,
口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张,
管腔内粘膜皱襞破坏 紊乱,
有时可见
到恶性腔内龛影征象。
与食管裂孔疝相鉴别:
较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。
后者主要征象为膈上疝囊,
胃粘膜通
过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。
与食管静脉曲张相鉴别:
后者多有肝硬化病史,
典型 表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、
迂曲,
呈
蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁边缘呈锯齿 状。
CT
增强扫描可见明显强化的迂曲血管团,呈持续、延
迟性强化。
【八、推荐文献】
6-2
食管静脉曲张
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。
【一、病史临床】
男,
44
岁,间断乏力
4
年,头晕
1
月,呕血一次。
【二、影像图片】
【三、问题】
Ture OR False
(
1
)
食管吞钡表现为
明显的占位效应(充
对
:
盈缺损)
(
2
)
粘膜像表现为粘
膜突然中断,粘膜纠
对
:
集,为恶性征象
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错
错
。
(
3
)
CT
图像门脉期病
对
:
灶表现无明显强化
错
(
4
)
CT
增强扫描显示
对
:
食管占位性病变
错
(
5
)肝脏体积缩小,
密度欠均匀,可见小
对
:
结节影
错
正确答案:
1:
×
2:
×
3:
×
4:
×
5:
√
最可能的诊断
A
.食管平滑肌瘤
B
.食管癌
C
.食管静脉曲张
D
.食管异物
E
.以上均错
(请指
出你的诊断)
正确答案:
C
【四、影像表现】
X
线吞钡:食管下段迂 曲,管壁呈锯齿状改变,粘膜皱襞增宽、增粗,扭曲呈蚯蚓状,并可见串
珠状充盈缺损,食管稍扩张,管 壁轮廓凹凸不平,钡剂排空延迟。管壁柔软,舒缩功能良好。
CT
平扫
及增强扫描可 见食管内多发类圆形稍低密度病灶,
动脉期未见明显强化,
门脉期强化明显,
与同层面 主
动脉强化程度相仿,
显示病灶为血管性病变。
肝脏大小比例失调,
肝表面结 节样不平,
肝内密度尚均匀,
未见明显局灶性密度异常及异常强化。
【五、诊断】
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。
食管静脉曲张
【六、鉴别诊断】
1
.食管癌
2
.气泡
【七、讨论】
食管静脉曲张(
esophageal
varices
)是指食管粘膜下层 的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静
脉曲张可分两型,
即上行性和下行性,
前者多见 。
上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。
下行性
极少见,
主要病因为上 腔静脉阻塞或纵隔纤维化。
上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、
脾大、
脾功能
亢进及腹水等门脉高压症状。
影像学诊断要点:
X
线:食管 吞钡造影:早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗,不光整,迂曲,管壁轮廓呈锯齿状;
中期病变迁延至食管 中段,黏膜皱襞粗大,扭曲呈蚯蚓状,并可见串珠状充盈缺损,食管稍扩张,管壁
轮廓凹凸不平,钡剂排 空延迟;晚期范围明显延长,可累及食管全段,曲张形成明显的充盈缺损。管壁
凹凸不平及管腔扩张,张 力减低,可合并胃底静脉曲张。
CT
:
增强三维重建可以明确曲张的范围及程度,
尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。
影像表现为管壁增厚,
管腔不规则,
常合并胃底静脉曲张,
除食管黏膜下或食管旁区外,
肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影,
增强扫描可以显 示明显强化的迂曲血管团,
呈持续强化,
延迟性强化。
MRI
:
MR
门脉造影加
MIP
重建 可显示曲张的食管静脉网,其效果近似于血管造影,典型的食管静
脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃 冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。
DSA
:多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影,表现为门静脉的延迟显影、主 管增宽,肝内
分支呈枯树枝状,造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。
DSA
对于静脉固化栓塞十分必要。
与气泡相鉴别: 动态观察,
后者造成的充盈缺损可消失。
与第三蠕动波相鉴别:
后者表现为黏膜
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。
皱襞正常,常见于贲门失迟缓或老年 人。与食管癌(静脉曲张样食管癌):后者多发生于食管中段,表
现为黏膜皱襞中断破坏,
管壁 僵硬,
管腔恒久狭窄,
病变段与正常食管分界截然等,
且后者有进行性吞
咽困 难病史,而前者多有肝硬化病史。
【八、推荐文献】
6-3
食管异物
【一、病史临床】
男,
41
岁,进食时误将假牙吞下,感胸部钝痛。
【二、影像图片】
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。
Ture OR False
(
1
)
这是普通胸部
正侧位
(
2
)这是吞钡图像
(
3
)
异物位于食管下
段
(
4
)
异物与气管关系
不明确,不能确定异
物是否位于气管
正确答案:
1:
×
最可能的诊断
A
.食管异物
B
.气管异物
对
:
错
对
:
错
对
:
错
对
:
错
2:
√
3:
×
4:
×
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【三、问题】
。
C
.胸壁软组织钙化
D
.纵隔淋巴结钙化
E
.以上均有可能
正确答案:
A
【四、影像表现】
食道造影:食道上段平第
3
胸椎高密度异物影,呈细条线状影,侧位图像证实异物在食管内。
【五、诊断】
食管异物(手术证实为假牙一具)
【六、鉴别诊断】
1
.气管异物
2
.纵隔淋巴结钙化
3
.食管占位
【七、讨论】
食管异物(
foreign body of esophagus
)指嵌留入食管内 不能通过的某种物质。按其特性可分
为透
X
线异物及不透
X
线异物。 临床上多见于儿童,表现为咽部异物感,胸骨后不适,进食疼痛等,诊
断需要明确的异物误食史。异物常 停留在食管
3
个生理狭窄处,尤其是食管入口(即第一生理狭窄处)
最多见,占
70
%,其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。
影像诊断要点:检查前,
应该询问是否有异物吞入史,
吞入何种异物以及疼 痛和梗阻的部位,
这
对选择检查方法十分重要。
对于不透过
X
线的异 物,
一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、
位置及
形态。由于食管横径教前后径大 ,如异物大而扁平(如硬币),其最大径面通常于冠状位显示,侧位则
呈条状或线状。
对较小的 骨片或骨刺,
可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。
钡
餐:钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物,
可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象,
重 复吞咽
或口服清水仍然不能排除。
如果颈椎前出现软组织增宽,
纵隔积气,
积 液等则考虑为穿孔或继发感染等
并发症。应该注意的是,无阳性发现也不能否定异物的存在。
C T
:可见纵隔内异物密度影,或者形成纵
隔脓肿出现气液平。
异物停留处食管壁一般均 有不同程度的水肿增厚,
有的食管壁可见不规则低密度区,
食管周围形成低密度软组织肿块,< br>肿块内有时可见气体存在,
表明异物刺破食管壁继发感染,
食管壁及
食管壁外脓 肿形成,此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。
CT
能准确的显示异物、腔内情况以及精选资料,欢迎下载
。
异物与大血管的关系,对于指导手术有独特的意义。
与气管异物鉴别诊断:
后者可以导致哮喘及呼吸困难。
由于气管的前后径长 于左右径,
如果是金
属异物,其最大平面与矢状面一致,正位像可见硬币的侧面观,呈条状影。 与纵隔淋巴结钙化相鉴别:
前者有明确异物吞入史,
吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别:< br>后者一般表现为食管壁僵硬,
肿块呈
分叶状,位置固定,且后者无异物吞入史。
【八、推荐文献】
女,
8
岁,异物误食史。
6-4
食管异物
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【一、病史临床】
【二、影像图片】
。
Ture OR False
(
1
)
是吞钡挂棉图像
对
:
错
(
2
)
异物位于气管内
对
:
错
(
3
)
单凭这两张图像
无法确诊
对
:
错
(
4
)
食管异物诊断明
确
对
:
错
正确答案:
1:
×
(
普通胸部正侧位
)
2:
×
(
食管内
)
3:
×
(
食管异物诊断明确
)
最可能的诊断
A
.气管异物
B
.食管异物
C
.正常胸片
D
.纵隔淋巴结钙化
E
.以上都错
正确答案:
B
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4:
√
【三、问题】
。
【四、影像表现】
正位片上显示异物为圆形高密度影,侧位则呈条状或线状;横径大于前后径。
【五、诊断】
食管异物
【六、鉴别诊断】
1
.气管异物
2
.纵隔淋巴结钙化
3
.食管占位病变
【七、讨论】
食管异物(
foreign body of esopha gus
)指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分
为透
X
线异物及 不透
X
线异物。临床上多见于儿童,表现为咽部异物感,胸骨后不适,进食疼痛等,诊
断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管
3
个生理狭窄处,尤其是食管入口(即第一生理狭 窄处)
最多见,占
70
%,其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。
影像诊断要点:检查前,
应该询问是否有异物吞入 史,
吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位,
这
对选择检查方法十分重要。
对于 不透过
X
线的异物,
一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、
位置及
形态。由于食管横径教前后径大,如异物大而扁平(如硬币),其最大径面通常于冠状位显示,侧位则
呈条状或线状。
对较小的骨片或骨刺,
可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征 象。
钡
餐:
钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物,
可见异物处纵行长条状或 柳叶状钡棉悬挂现象,
重复吞咽
或口服清水仍然不能排除。
如果颈椎前出现软组织增宽 ,
纵隔积气,
积液等则考虑为穿孔或继发感染等
并发症。应该注意的是,无阳性发现也 不能否定异物的存在。
CT
:可见纵隔内异物密度影,或者形成纵
隔脓肿出现气液平。
异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚,
有的食管壁可见不规则低密度区,
食 管周围形成低密度软组织肿块,
肿块内有时可见气体存在,
表明异物刺破食管壁继发感染,食管壁及
食管壁外脓肿形成,此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。
CT
能准 确的显示异物、腔内情况以及
异物与大血管的关系,对于指导手术有独特的意义。
与气管异物鉴别诊断:后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由
型软骨构成,两侧都是软骨
不能扩展,后方有缺口比较薄弱,容易扩展,因此气管的前后径稍 长于左右径,如果是金属异物,其最
大平面与矢状面一致,正位像可见硬币的侧面观,
呈条状影 。
与纵隔淋巴结钙化相鉴别:
前者有明确异
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。
物吞入史,吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别:后者一般表现为食管壁僵硬, 肿块呈分叶状,位置
固定,且后者无异物吞入史。
【八、推荐文献】
6-5
食管癌
【一、 病史临床】
男,
63
岁,胸痛,进行性吞咽困难伴消瘦
20
天。
【二、影像图片】
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。
Ture OR False
(
1
)
病变位于食管上
段
对
:
错
(
2
)
病变表现为充盈
缺损
对
:
错
(
3
)
CT
图像上表现管
壁的明显增厚
对
:
错
(
4
)
图
5~6
是气钡双
重造影的图像,表现
对
:
错
为粘膜中断,破坏
正确答案:
1:
×
(
肿瘤位于食管的中下段,且食管癌好发于食管中下段
)
2:
√
3:
√
最可能的诊断
A
.食管平滑肌瘤
B
.食管癌
C
.食管静脉曲张
D
.胃食管反流病
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4:
√
【三、问题】
。
E
.贲门失弛缓症
正确答案:
B
【四、影像表现】
CT
:
表现现为食管壁明显增厚,
管腔狭窄;
食管与周围结构分界不清食管吞钡:
食管中段 充盈缺
损,管腔不规则狭窄,管壁僵硬,粘膜纠集破坏,与正常食管壁分界清晰。
【五、诊断】
病理诊断:食管(中下段 )高-中分化鳞状细胞癌,侵及食管壁全层。(图
1
.
2
)
【六、鉴别诊断】
1
.食管良性肿瘤(平滑肌瘤)
2
.食管贲门失迟缓症
3
.胃食管反流病
4
.食管静脉曲张
【七、讨论】
食管癌(
carcinoma of the esopha gus
)是消化系统常见恶性肿瘤之一,好发于
40
岁以上,男
性多见。临床 上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位:中段
>
下段
>
上段。病理上以鳞癌 为多。食管癌
可分为早期食管癌和中晚期食管癌,
早期食管癌可分为隐匿型、
糜烂型、
斑块型和乳头状型。
中晚期癌
可分为
5
型,髓质型:呈坡状隆起,侵 及食管壁各层及周围组织,本型多见,恶性程度较高。蕈伞型:
多呈圆形或卵圆形,向食管腔内突起,边 缘外翻如蕈伞状,表面常有溃疡,属高分化癌,预后较好。溃
疡型:
表面常有较深的溃疡,边缘稍隆起,
出血和转移较早,
梗阻发生较晚。
缩窄型:
环形生长,质硬,
侵入食管全周,食管粘膜呈向心性收缩,梗阻发生较早,转移发生较晚,本型少见。其他类型 :不能归
入上述各型的。
影像学诊断要 点:
内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。
内镜下食管粘膜染色有助于提高早
期食 管癌的检出率。
X
线检查:早期食管癌:病变区黏膜皱襞增粗紊乱,中断及扭曲;小凹陷或隆起 性
病变,
直径约
<5mm
,
管壁轻度僵硬,
扩张伸展稍受限 。
可形成溃疡,
呈地图状。
病变常累及周径于局部,
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。
与正常管径分界截然。进展期:蕈伞型:管腔内菜花样或蕈 伞样充盈缺损,偏于食管一侧,范围较大,
可见不同程度梗阻。溃疡型:纵形腔外龛影,龛影可见尖角征 ,周边可见环堤(周围肿瘤组织呈带状密
度减低区)。浸润型:局限性环形狭窄,轮廓毛糙,与正常食管 分界清楚,钡剂通过缓慢,近端不同程
度扩张。髓质型:广泛侵犯食管全层,形成腔外肿物,管腔狭窄, 表面可见溃疡。混合型:以上多种表
现均可存在。
CT
:食管壁环形或不规则增厚,厚 度
>5mm
应视为异常;或形成腔内肿块,多为广基底,
表面有时可见龛影;食管周围 脂肪层模糊、消失;周围器官受累或(和)淋巴结转移;增强扫描可见肿
块轻度强化,较大瘤体强化不均 匀,可合并低密度坏死灶。
MRI
:扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中
晚期食管癌表 现为信号异常,
T1WI
与肌肉信号近似,
T2WI
较肌肉信号高,增强扫描 病灶明显强化。
与食管贲门失弛缓症相鉴别:后 者多见于
20
~
40
岁女性,临床上表现为间歇性吞咽困难,病程
较 长,
典型
X
线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻,
管壁柔软,
边缘光滑 ,
粘膜正常,
食管上段明显扩张。
服用硝酸甘油类药物可缓解症状。
与胃食管反流病相鉴别:后者影像学无新生物,仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。
与食管静脉曲张相鉴别:后者常有肝硬化、门脉高压病史,食管壁柔软 ,粘膜正常,
CT
增强扫
描可见明显强化的迂曲血管团,
呈持续、
延 迟性强化。
MRI
:
由于流空效应,
曲张的血管在
T1WI
及
T2WI
上均呈低信号,增强扫描静脉期病灶明显强化。
CT
三维重建及< br>MRI
血管重建可以清晰显示曲张血管的
全貌。
与食管平滑肌瘤相鉴别:
后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损,无管壁僵硬 、
黏膜皱襞破坏、
周围
组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。
【八、推荐文献】
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。
6-6
胃癌
男,
44
岁,剑突下疼痛伴呕吐半年余,加重
1
周。
平扫
平扫
强
增强
胃
镜
胃镜
Ture OR False
(
1
)
病灶位于胃窦部
对
:
错
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增
【一、病史临床】
【二、影像图片】
【三、问题】
。
(
2
)
病灶表现为胃壁
的局限性增厚
对
:
错
(
3
)病灶未见强化
对
:
错
(
4
)
周围淋巴结转移
对
:
错
(
5
)肿块胃外侵犯
对
:
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
×
(
病灶明显强化
)
4:
√
5:
√
最可能的诊断
A
.胃溃疡
B
.胃癌
C
.胃间质瘤
D
.胃间质肉瘤
E
.胃淋巴瘤
正确答案:
B
【四、影像表现】
CT
表现:胃窦部胃壁 局限性增厚(图
3
),局部并可见龛影(图
1
箭头),增强扫描病灶明显强< br>化。胃窦部胃小弯可见数枚肿大淋巴结(图
2
箭头)。胃镜所见:胃窦部类圆形占位性病 变突出于胃腔
内,表面可见溃疡。
【五、诊断】
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。
胃癌
【六、鉴别诊断】
1
.胃淋巴瘤
2
.胃间质瘤
3
.胃间质肉瘤
4
.痉挛性狭窄
【七、讨论】
胃癌(
carcinoma of stomach
)是消化系统常见恶性肿瘤之一,男性多见,发病年龄在
40
~
60
岁,从发病部位上看,以胃小弯胃窦部最常见,占
50
%~
60
%,其次为贲门胃底区,胃体部及大弯侧
发病率最低。
临床上主要表现为上腹部隐痛不 适,
进而出现恶心、
呕吐等。
根据胃癌的进程可分为早期
胃癌及进展期胃癌。 早期胃癌是指病灶局限且深度不超过粘膜下层的胃癌,无论有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌是指胃癌深 度超过粘膜下层,
已超过肌层者称中期,
侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。
进展
期胃癌的
Borrmann
分期:
Ⅰ
型:息肉型或蕈伞型,肿瘤呈结节状, 向胃腔内隆起生长,边界较清楚,
不多见。
Ⅱ
型:溃疡型,单个或多个溃疡,边缘隆起 ,形成堤坎状,边界较清楚,常见。
Ⅲ
型:溃疡浸
润型,结节状的边缘向周围浸润,与 正常粘膜无清晰的边界,最常见。
Ⅳ
型:弥漫浸润型,癌组织发生
于粘膜表层之下,在 胃壁向四周弥漫浸润扩散,同时伴有纤维组织增生,少见。
影像学诊断要点:
内镜检查:
内镜检查结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段。
应在病灶边缘与正常粘膜交界多处
活检,至少 活检取
6
块以上。内镜下对病灶进行美蓝染色(癌性病变处无着色),可以大大提高病灶的捡出率。
X
线:早期胃癌:低张 双重对比造影(
1
)胃小区粘膜结构紊乱、消失;(
2
)切线位上可见刺突< br>样小龛影;(
3
)可见颗粒状、小圆形充盈缺损,表面毛糙不平。进展期胃癌:肿瘤局部 黏膜皱襞中断
消失;胃轮廓毛糙不整,胃腔变形狭窄;边缘不整,凹凸不平,形成菜花状充盈缺损;恶性 溃疡征象如
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。
“
半 月综合征
”
、
“
环堤征
”
、
“
裂隙征”
,腔外龛影等;局限性胃壁僵硬、蠕动消失。
图
1
~
3
为另一病理证实为胃癌的钡餐图像:图
1
显示为腔内龛影
图
2
显示
“
半月综合征
”
图
3
显示为胃壁局部充盈缺损,粘膜纠集现象。
CT
检查:平扫可见不规则软组织影突向腔内,胃壁弥漫性或局限性增厚 (
CT
图像一般把胃壁厚
度
>10mm
视为异常,但如发现局限性增 厚,即便
<10mm
,亦应视为异常),壁不光滑。动态
CT
增强上表
现为突出胃黏膜皱襞之间的明显强化区,肿瘤中度或明显不均一强化,静脉期病灶均一强化。
CT能准
确显示肿瘤对周围器官的侵犯征象,
表现为病变区胃轮廓不清,
浆膜面毛糙,
胃周脂肪层模糊不清或消
失,
病变区可见延伸向胃周的不规则条带状致密影,
还可以显示病灶对周围脏器的侵犯,
和腹腔淋巴结
的转移情况。
MRI
:中晚期胃癌
MRI
信号表现为
T1W I
呈中等或稍低信号,
T2WI
呈中等高信号。增强扫描病灶
呈不均匀中等程 度强化。其它表现类似于
CT
。
与胃淋巴瘤相鉴别:好发于
40
岁以上,好发于胃体、胃窦部。临床症状轻,胃腔缩小较胃癌 少
见,幽门梗阻的概率也较少。
X
线表现为胃内较大龛影,粘膜广泛受侵,较多息肉样 或结节样表现,胃
窦部多呈漏斗状狭窄为其
X
线特征。
CT
上显示胃 壁弥漫性增厚,强化程度不如胃癌,且对胃周脂肪及
临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴 结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。
与 间质瘤相鉴别:发生于胃固有肌层的良性肿瘤,男性稍多,好发于
50
~
60
岁。
X
线表现为黏
膜下肿瘤的特点,典型者半圆形边缘光滑的隆起,可有桥形皱襞。< br>CT
表现为发生于胃壁并向胃腔内和
(或)腔外突出的肿块,边界清楚,密度均匀,胃粘 膜受压变薄,但其完整性良好。增强扫描肿块内侧
胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。
与间质肉瘤相鉴别:临床症状明显,病程短,肿瘤生 长迅速,出血、液化及坏死多见,表面常并
有溃疡形成。间质肉瘤起源于胃黏膜下,且多向腔外生长。< br>CT
扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度
区,增强后,周边强化,中心低密度区不强化 。与胃癌鉴别困难。
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。
【八、推荐文献】
6-7
结肠癌
女,
66
岁,纳差消瘦
3月。
CEA>80ng/ml
。
肠镜
增强
强
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增
【一、病史临床】
【二、影像图片】
。
增强
(动脉期)
增强
(门脉期)
增
【三、问题】
Ture OR False
(
1
)
肠镜发现占位性
病灶
(
2
)
结肠壁局限性增
厚
(
3
)
增强扫描未见强
化
(
4
)肝脏多发占位
正确答案:
1:
√
最可能的诊断
A
.肝癌并结肠转移
B
.
结肠癌并肝脏多发
转移
C
.肝脏多发囊肿
D
.
原发性弥漫性肝癌
E
.以上均错(请指出
你的诊断
)
强(延迟期)
对
:
错
对
:
错
对
:
错
对
:
错
2:
√
3:
×
(
病灶明显强化
)
4:
√
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。
正确答案:
B
【四、影像表现】
CT结肠壁局限性增厚(箭头),形态不规则,肝脏发现多发大小不等占位性病变,动脉期强化
不明显, 呈延迟强化。结肠镜:结肠内占位性病变,表面不光滑,并可见溃疡。
【五、诊断】
结肠癌并肝脏多发转移
【六、鉴别诊断】
1
.结肠慢性炎症
2
.肠结核
3
.肠息肉或良性肿瘤
4
.肠淋巴瘤
【七、讨论】
大肠癌包括结肠癌(
carcinoma
of
colon
)及直肠癌(
colorectal
carcinoma
),发生部位约半
数以上位于直肠,
20
%位于乙状结肠,
其次依次为盲肠 、
升结肠、
降结肠、
横结肠。
发病年龄多在
40
~
60
岁,但
30
岁以下的青年大肠癌并不少见。临床表现:早期常表现为粪便隐血阳性 ;随后可出现排便
习惯及粪便性状改变;
腹痛;
局部肿块及全身情况改变
(右 半结肠癌多见)
。
临床上习惯用
Dukes
分期:
A
期:癌 局限于肠壁;
B
期:癌穿透浆膜;
C
期:有局部淋巴结转移;
D期:有远处转移。
影像学诊断要点:结肠镜 检及活检有助于确诊。
X
线:增生型:主要表现为充盈缺损,充盈缺损
周边的的粘膜破 坏中断或见小溃疡。
气钡双重造影可显示肿块的轮廓。
溃疡型:
主要表现为腔内突起的
龛影和
“
半月征
”
。
浸润型:
主要沿肠壁环形生长 ,
使肠壁增厚,
肠腔狭窄,
可见狭窄段粘膜呈锯齿状。
混合型:
常有 两种以上的表现混合存在。
CT
:
(
1
)
肠壁增厚,
增厚的肠壁黏膜面多明显凹凸不平;
(
2
)
腔内肿块影,
偏心性,
呈分叶状或不规则形,
与正常肠壁分界清楚,
肿块表面可见小溃疡,
呈火山口 样;
(
3
)肠腔狭窄,且为非对称性。(
4
)增强扫描可见较明显异 常强化;
(
5
)浆膜及临近器官受侵表现。
MRI
:
T1WI
低或等软组织信号影,
T2WI
肿瘤信号增高,
接近或高于脂肪组织的信号强度,
增强扫
描可见轻~中度强化。其他 表现同
CT
。
与慢性结肠炎相鉴别:后者狭窄段肠壁较光滑,形态可变,无肿块影。
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。
与淋巴瘤相鉴别:后者常发生于回盲部,
CT
上可见局部肿块和肠壁增厚,轮廓较光整 ,少有毛
刺及周围浸润表现,常伴腹腔、盆腔及腹膜后淋巴结肿大,并可融合成团。
与结肠良性肿瘤或息肉:
后者的充盈缺损表现光滑整齐,粘膜规则,
蠕动正常,
而前者多表现为
粘膜皱襞破坏中断,管壁僵硬。
与肠结核相鉴别:
后者常累及末端回肠与盲肠,< br>盲肠缩短挛缩,
一般不见充盈缺损征象。
多有肠
外结核病史,
PPD< br>试验阳性有助于确诊。
【八、推荐文献】
6-8
直肠癌
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。
【一、病史临床】
男
64
岁。大便性状改变伴便后带血
7
月。
【二、影像图片】
【三、问题】
Ture OR False
(
1
)
病灶位于升结肠
对
:
(
2
)
病灶表现为充盈
缺损
对
:
错
错
(
3
)
CT
显示肠壁增厚
对
:
(
4
)
病灶增强扫描明
显强化
对
:
错
错
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。
(
5
)
肝脏多发小结节
状低密度,无强化
对
:
错
正确答案:
1:
×
(
病灶位于直肠
)
2:
√
3:
√
4:
√
5:
√
最可能的诊断
A
.结肠(升结肠)癌
B
.直肠癌
C
.直肠息肉
D
.克罗恩病
E
.肠结核
正确答案:
B
【四、影像表现】
钡灌肠:直肠与乙状结肠起始部可见不规则充盈缺损(图
1
箭头 ),肠管见偏心性狭窄;粘膜皱
襞紊乱,纠集(图
2
、
3
箭头)。< br> CT
:直肠壁不均匀增厚,见软组织影突入直肠腔内,增强扫描中度强
化,周围脂肪间 隙欠清楚,直肠后方可见肿大淋巴结(箭头)。肝脏体积增大,肝内密度欠均匀,可见
多发弥漫不均匀低 密度区,
增强扫描病灶显示更加清楚,
呈多发结节样低密度影,
脾周及胆囊窝周围可< br>见少量液性低密度影。
【五、诊断】
直肠癌
【六、鉴别诊断】
1
.直肠息肉(或)良性肿瘤
2
.慢性结肠炎
3
.淋巴瘤
4
.肠结核
【七、讨论】
大肠癌包括结肠癌(
carcinoma
of
colon
)及直肠癌(
colorectal
carcinoma
),发生部位约半
数以上位于直肠,
20
%位于乙状结肠,
其次依次为盲肠 、
升结肠、
降结肠、
横结肠。
发病年龄多在
40
~
60
岁,但
30
岁以下的青年大肠癌并不少见。临床表现:早期常表现为粪便隐血阳性 ;随后可出现排便
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。
习惯及粪便性状改变;
腹痛;
局部肿块及全身情况改变
(右半结肠癌多见)
。
临床上习惯用
Dukes
分期:
A
期 :癌局限于肠壁;
B
期:癌穿透浆膜;
C
期:有局部淋巴结转移;
D
期:有远处转移。
影像学诊断要点:结 肠镜检及活检有助于确诊。
X
线:增生型:主要表现为充盈缺损,充盈缺损
周边的的粘 膜破坏中断或见小溃疡。
气钡双重造影可显示肿块的轮廓。
溃疡型:
主要表现为腔内突 起的
龛影和
“
半月征
”
。
浸润型:
主要沿肠壁环形 生长,
使肠壁增厚,
肠腔狭窄,
可见狭窄段粘膜呈锯齿状。
混合型:
常有两种以上的表现混合存在。
CT
:
(
1
)
肠壁增厚,< br>增厚的肠壁黏膜面多明显凹凸不平。
(
2
)
腔内肿块影,
偏心 性,
呈分叶状或不规则形,
与正常肠壁分界清楚,
肿块表面可见小溃疡,
呈火 山口样。
(
3
)肠腔狭窄,且为非对称性。
(
4
)增强扫描 可见较明显异常强化。
(
5
)浆膜及临近器官受侵表现。
MRI
:
T1WI
低或等软组织信号影,< br>T2WI
肿瘤信号增高,
接近或高于脂肪组织的信号强度,
增强扫
描可 见轻~中度强化。其他表现同
CT
。
与慢性结肠炎相鉴别:后者狭窄段肠壁较光滑,形态可变,无肿块影。
与淋巴瘤相鉴别:后者常发生于回盲部,
CT
上可见局部肿块和 肠壁增厚,轮廓较光整,少有毛
刺及周围浸润表现,常伴腹腔、盆腔及腹膜后淋巴结肿大,并可融合成团 。淋巴瘤病程长,病变广泛,
但无肠梗阻表现为本病特点。
与结肠良性肿瘤或息肉:
后者的充盈缺损表现光滑整齐,
粘膜规则,
蠕动正常,
而前者多表现为
粘膜皱襞破坏中断,管壁僵硬。
与肠结核相鉴别:
后者常累及末端回肠与盲肠,
盲肠缩短挛缩,
一般不见充盈缺损征象。
多有肠
外结核病史,
PPD
试验阳性有助于 确诊。
【八、推荐文献】
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。
6-9
克罗恩病
【一、病史临床】
女,
42
岁,
右中腹疼痛
8
月余。
【二、影像图片】
【三、问题】
Ture OR False
(
1
)
这是全消化道造
影
对
:
错
(
2
)这是灌肠图像
对
:
错
(
3
)病灶比较孤立,
对
:
仅累及右侧结肠
错
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。
(
4
)病灶多发,累及
全结肠,且病灶是连
对
:
续的
错
正确答案:
1:
×
(
这是钡灌肠图像
)
2:
√
3:
×
(
病变累及回肠末端及升结肠
)
4:
×
(
病变呈节
段性分布
)
最可能的诊断:
A
.多发性结肠息肉
B
.结肠癌
C
.结肠多发憩室
D
.克罗恩病
E
.结肠结核
正确答案:
D
(
节段性分布;铺路石样改变;回肠末端可见瘘管
)
【四、影像表现】
病变主要累及回肠末端及升结肠 ,
粘膜粗大紊乱,
肠腔狭窄,可见典型的
“
卵石征
”
(图< br>1
箭头
所示)及多发裂隙状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道(图2
箭头所示)。
【五、诊断】
(右伴结肠、回肠)克罗恩病(局限性肠炎)。
【六、鉴别诊断】
1
.肠结核
2
.结肠淋巴瘤
3
.结肠癌
【七、讨论】
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。
克罗恩病(
Crohn
’
s
disease,
Croh n
病,
CD
)亦称非特异性局限性肠炎,是一种胃肠道慢性炎
性肉芽肿性疾病 。
病变多见于末段回肠和邻近结肠,
但全消化道均可受累,
呈节段性或跳跃性分布。< br>临
床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有其他肠外表现。本病有终生复发倾 向,病
情迁延不愈。病理上特点为:(
1
)病变呈节段性或跳跃性;(
2)早期鹅口疮样溃疡,随后溃疡增大,
形成纵形和裂隙样溃疡,将粘膜分割呈鹅卵石样外观;(3
)病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔
狭窄。
影像学诊断要点:
结肠镜检:病变呈节段性分布,见纵形溃疡,粘膜呈鹅卵石样,肠腔狭窄,可见炎性息肉,病变
肠段之 间粘膜外观正常。病变部分活检,有助于确定诊断。
< br>X
线表现:粘膜皱襞粗乱,纵形性溃疡或裂沟,可见
“
鹅卵石征
”、假息肉、多发性狭窄、瘘管
形成等;病变呈节段性分布;可见
“
跳跃征
”
(病变肠段激惹及痉挛,钡剂很快通过而不停留该处)、
“
线样征
”
(钡剂通过迅速而遗留一细条状影)。
CT
:有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。
与肠结核相鉴别:
后者可有其他部位结核表现,
病灶主要累及回盲部,不呈节段性分布,
瘘管及
肛门直肠周围病变少见,结核菌素实验有助于鉴别诊断。
与结肠淋巴瘤相鉴别:
前者粘膜有铺路石样改变,
结节大小一致,
境界模糊不清。
后者多见于右
半结肠,特别是盲肠和回肠末段 ,表现为粘膜粗大,结节大小不一,境界清晰锐利,一般不引起回盲部
狭窄,少有多发。克罗恩病多呈节 段性分布。
与结肠癌相鉴别:
前者所致 肠腔狭窄与肠壁增厚程度不成比例,
轻~中度的肠壁增厚即可引起肠
腔的明显梗阻扩张。结肠癌 多表现为局部肠壁增厚,范围较前者局限,无铺路石样改变。
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。
【八、推荐文献】
6-10
肝脓肿
【一、病史临床 】
男性,
63
岁,甲亢、甲亢心
20
余年,发热
10
天,体温最高达
38
.
9
℃
,
WBC 10
.
9G/L
。
【二、影像图片】
CT
平扫
动脉期
门静脉
期
【三、问题】
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。
Ture or False
(
1
)
病灶位于肝右叶
后段
对
:
错
(
2
)可见气液平面
对
:
(
3
)无强化
错
对
:
错
(
4
)周边水肿明显
对
:
错
(
5
)
侵蚀门静脉右支
对
:
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
×
4:
√
5:
×
(
脓肿引起灶周肝组织 水肿、门静脉受压移位,周
围炎性反应可引起管壁炎性刺激,而无侵蚀
)
以下哪项不利于该疾病的诊断
A
.发热、寒战
B
.肝区疼痛
C
.白细胞减低
D
.右上腹疼痛
E
.老年体弱、抵抗力
低下
正确答案:
C
(
肝脓肿是肝脏的化脓性感染,一般伴有发热、寒战、肝区疼痛、白细胞增高等临床 症状,
不典型者也可无发热及白细胞增高等表现,需与影像及临床病程相结合。
)
以下哪项不是该疾病的
CT
表现
A
.牛眼征
B
.气液平面
C
.
中央均匀液化坏死
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。
区
D
.灶周明显水肿环
E
.蜂窝征
正确答案:
A
(
肝脓肿
CT
表现为中央均匀液化坏死区、边缘强化呈靶环征、病灶内有积气等;不典型肝
脓肿主要为化脓性炎症期 及脓肿形成早期,
肝组织处于蜂窝组织炎阶段,
脓肿只有小部分液化坏死,
增强后病灶呈不均一强化,表现为
“
蜂窝状征
”
。
“
牛眼征< br>”
为肝转移瘤的典型影像学表现。
)
【四、影像表现】
肝右后叶可见一大小约
6cm
类圆形占位灶,
边界尚清,
可见厚壁,
低于肝组织密度,内部以液性< br>密度为主,其上部可见积气影及气液平面;增强扫描病变周围可见环状强化晕及外层未强化的水肿环,呈
“
双环征
”
。门静脉右支受压前移,余肝内未见明显异常;左侧胸腔可 见少量弧形低密度影。
【五、诊断】
肝右后叶脓肿(
B
超引导下肝脏穿刺术证实):
B
超下见
5
.
8
×
5
.
6
大小液化包块,并有少量
气体;
抽取
6ml
淡黄色粘稠液体细菌培养提示克雷伯杆菌感染,
未培养出厌 氧菌。
术后
B
超复查原脓肿
已基本吸收,体温恢复正常。
【六、鉴别诊断】
肝癌;囊性转移瘤;肝囊肿
【七、讨论】
肝脓肿多由细菌、
阿米巴等病原菌经胆道逆行感染、
血行感染以及邻近脏器 直接蔓延所致;
多见
于年老体弱、抵抗力减弱者,肝右叶多见;常伴有发热、寒战、肝区疼痛及 白细胞增高等临床症状;急
性期肝组织充血、水肿,大量白细胞浸润,进一步白细胞崩解,组织液化坏死 ,形成脓腔,脓肿壁由炎
症、
充血带或纤维肉芽组织形成,
灶周常伴有水肿。
肝脓肿的形成大致分为化脓性炎症期、
脓肿形成初
期和脓肿形成期。
因不同病原菌及不同时期,其影像表现各不相同。典型脓肿CT表现为
“
靶环征
”
,可为单环、
双环或三环,
环可以完整的或不完 整,
增强扫描显示更为清晰;
脓肿中心液化区不强化,
环均有不同程
度的增强 。单环显示周围水肿带不明显;双环表明脓肿壁周围有水肿带;三环说明脓肿壁有两层构成,
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。
即外层较明显强化的纤维肉芽组织
,< br>,
内层由炎性组织构成,
强化不及肉芽组织。
“
靶环征”
可以作为
肝脓肿的可靠诊断依据。若由产气杆菌感染可引起脓肿内积气,形成气液平面, 具有一定的特征性。
不典型肝脓肿需与肝癌、< br>转移瘤、
肝囊肿等鉴别。
早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度灶,
但动态
增强有不同表现,
结合病史及临床症状可鉴别;
转移瘤一般有原发灶,
且一般无水肿带 及急性感染症状;
肝囊肿边界清晰、壁薄常无明显强化,当囊肿感染时不易区别,穿刺活检有利于明确诊 断。
【八、推荐文献】
6-11
肝囊肿
【一、病史临床】
女性,
70
岁,上腹闷胀
10
多年,加重
1
月。
【二、影像图片】
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。
肝脏
T1W1
、
T2W1
、脂肪抑制及增强动脉期、门静 脉期、肝静脉期。
【三、问题】
下列哪项不符合该疾病的
MRI
特征?
A
.
T1W1
呈均匀一致
低信号
B
.
增强扫描可见边缘
结节状强化
C
.增强扫描无强化
D
.病灶壁薄、光滑、
边界清楚
E
.
T2W1
呈均匀一致明
亮高信号
正确答案:
B
(E
.
T2W1
呈均匀一致明亮高信号
)
某患者腹部
MRI
示
T2W1
有一类圆形病灶,呈均匀一致高信号,边界 清楚、光滑,增强后未见明显强化。最
可能的诊断是下列哪项?
A
.肝囊肿
B
.肝癌
C
.肝脓肿
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。
D
.肝海绵状血管瘤
E
.多囊肝
正确答案:
A
(T2W1
示一类圆形均匀高 信号病灶,边界清楚、光滑,可能考虑为肝囊肿或肝海绵状血管
瘤。
肝海绵状血管瘤增强后周边 可见结节状强化,
随着时间的延长,
强化的范围增大直至充填整个病灶,
而
肝 囊肿一般无强化。
)
Ture or False
(
1
)
肝右叶多发病灶
对
:
错
(
2
)
T1W1
均匀低信号
对
:
错
(
3
)
T2W1
均匀高信号
对
:
错
(
4
)
STIR
呈高信号
对
:
(
5
)囊壁薄,囊内无
分隔
(
6
)
Gd-DTPA
增强后
囊壁无强化
(
7
)
胆囊内见低信号
的结石影
对
:
错
对
:
错
对
:
错
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
√
4:
√
5:
√
6:
√
7:
√
(
胆囊内胆汁在T1W1
呈均匀低
信号,
T2W1
呈均匀高信号,脂肪抑制像呈高信号; 胆结石因含水量少,在
T1W1
、
T2W1
及
STIR
均呈 低或无
信号,在胆汁高信号衬托下显示更为清晰
)
【四、影像表现】
肝右后叶可见
2
个类圆形病灶,
边界清楚、
光滑锐利,
较大病灶位于近包膜下,
直径约5cm
,
T1W1
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。
呈均匀低信号,
T2W1
为均匀高信号,
STIR
呈高信号;
Gd-DTPA
增强后病灶无强化,境界更为清晰,余
肝实质内未见明显异常。脂肪抑制像病 灶前方高信号胆囊内可见
2
个低信号结石影。
【五、诊断】
肝右叶囊肿(
B
超引导下肝脏穿刺术证实)超声引导 下行肝囊肿穿刺抽液及无水乙醇凝固术:于
肝右叶可探及一
5.5
×
5.8c m
无回声区,
有后壁增强效应,
抽出淡黄色清亮液体
140ml
,< br>以无水乙醇
15ml
冲洗
2
次
,
最后保留
5 ml
至腔内。术后给予对症支持治疗,复查超声显示肝囊肿消失。
【六、鉴别诊断】
囊性转移瘤;囊腺瘤;肝脓肿;肝棘球蚴病
【七、讨论】
肝囊肿分先天性及获得性两种,
以先天性真性肝囊肿常见,
发病 机制不甚清楚,
可能为胆管先天
发育障碍及炎性增生使小胆管阻塞扩张所致。
可单发或 多发,
病灶大小不一,
小囊肿多无症状,
大的囊
肿可有上腹胀痛感。
肝囊肿多为类圆形,病灶边界清楚、光滑锐利,
T 1W1
呈均匀低信号,少数囊液蛋白含量较高或
有出血时可呈等或高信号,
T2W1< br>为均匀高信号,
STIR
呈高信号;增强后病灶无强化,境界更为清晰。
囊性转移瘤与多发肝囊肿易混淆,
鉴别有赖于原发 病史;
囊腺瘤一般有囊壁,
增强后壁强化可鉴
别;
肝囊肿合并感染时较难与肝 脓肿鉴别,
结合病史有利于鉴别;
肝棘球蚴病多有流行病史,
囊壁有钙
化,囊 内常有漂浮的子囊及头节可与之鉴别。
【八、推荐文献】
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。
6-12
肝海绵状血管瘤
【一、病史临床】
女性,
3 7
岁,右上腹部阵发性闷痛,劳累后加重,休息可自行缓解,无放射痛。
【二、影像图片】
肝脏
T1W1
、
T2W1< br>、脂肪抑制像及增强动脉期、门静脉期、肝静脉延迟期
【三、问题】
Ture or False
(
1
)
病灶位于肝右叶
内
(
2
)形态不规则,呈
分叶状
对
:
错
对
:
错
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。
(
3
)
T1W1
呈低信号
对
:
错
(
4
)
T2W1
呈高信号
对
:
(
5
)
脂肪抑制像呈高
信号
(
6
)
增强早期边缘呈
结节状强化
对
:
错
对
:
错
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
√
4:
√
5:
√
6:
√
某患者感右上腹胀痛 ,
MRI
示
T1W1
低信号、
T2W1
高信号,
G d-DTPA
增强早期呈结节状强化,
5
分钟后与肝
脏呈等信号。该病考虑为 哪种疾病?
A
.肝囊肿
B
.肝细胞癌
C
.肝转移瘤
D
.肝海绵状血管瘤
E
.肝结节增生
正确答案:
D
(
早期强化呈边缘强化、
结节状 强化以及强化区逐步向病灶中心推进直至完全充填是肝海绵
状血管瘤的特征性表现。增强早期强化程度可 与同一层面腹主动脉强化程度接近
,
而肝细胞癌或转移癌则低
于血管强化程度。肝结节 增生增强早期即较正常肝组织强化明显,延迟后较接近肝脏信号,且
T1W1
、
T2W 1
呈等低信号可与之鉴别。
)
以下哪项不是该疾病的
MRI
特征
A
.
T1W1
呈稍低信号
B
.
T2W1
随着回波时间
的延长,信号逐渐增
高
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。
C
.
Gd-DTPA
增强早期
病灶呈结节状强化
D
.
增强区域进行性向
中心扩展
E
.
全瘤早期均匀一致
性强化
正确答案:
E
(
一般 认为肝海绵状血管瘤在增强早期呈结节状强化,
5
~
15min
以内可填满, 当瘤内有纤
维疤痕组织、血栓形成或陈旧性出血灶时,可出现不强化的不规则低密度区,使得病灶不能完 全充填。
)
【四、影像表现】
肝右后叶见一病灶,
形态不规则,
边界尚清楚,
大小约
6
.
5cm
×
4
.
5cm
,
T1W1
呈略低信号,
T2W1
呈高信号,信号尚均匀,
Gd-DTPA
增强扫描: 动脉期病灶边缘呈结节状强化,门静脉期病灶强化范围扩
大,延迟扫描病灶基本充填;肝内胆管无扩张, 腹膜后未见肿大淋巴结。
【五、诊断】
病理:
(右肝后叶)海绵状血管瘤。瘤组织由大片壁薄而血腔扩大、互相吻合而大小 不一,外形
不规则的血管构成,腔内含有血液,管壁为一层内皮细胞,周围肝组织细胞形态结构大致正常 。
【六、鉴别诊断】
肝细胞癌;转移性肝癌;肝腺瘤;肝局灶性结节增生
【七、讨论】
肝海绵状血管瘤为肝内 常见的良性肿瘤,
是扩大血管腔隙形成的血窦。
肿瘤大小不等,
单发或多
发, 一般无包膜,呈囊状或筛孔状,形如海绵状。瘤体较大时可压迫邻近器官,出现上腹胀痛、肝区疼
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。
痛及食欲减低等症状,少数巨大肿块中心可见瘢痕组织形成,偶尔可见钙化。
肝海绵状血管瘤
T1W1
呈略低信号,
T2 W1
呈高信号,随着回波时间的延长,
T2W1
信号逐渐增高,
呈
“
灯泡征
”
;
Gd-DTPA
增强动脉期病灶边缘呈结节状强化,门静 脉期病灶强化范围扩大,延迟后强化
区逐步向病灶中心推进,直至基本充填与肝实质呈略高或等信号,当 瘤内有纤维化或血栓囊变部分时,
可伴有无强化的更低信号区,此为肝血管瘤的特征性表现。
肝血管瘤需与肝细胞癌鉴别,
肝细胞癌一般有肝炎 或肝硬化病史,
AFP
常为阳性,
Gd
-
DTPA
增强后全瘤强化,
常呈
“
速升速降
“
型;
而肝血管瘤早期呈 结节状强化,延迟后强化区逐步扩大,
呈
“
速升
慢降
”
型。
部分肝转移癌早期边缘强化类似肝血管瘤,
但延迟扫描后,
血管瘤常呈等信号改变,< br>而转移
瘤多为低信号且具有原发病史可资鉴别。
肝腺瘤多见于长期口服避孕药的女性,< br>增强后多明显均匀强化
有利于鉴别。
【八、推荐文献】
6-13
肝细胞癌
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。
【一、病史临床】
男性,
47
岁,慢性乙肝活动期伴全身乏力、纳 差、尿黄
1
年余。
【二、影像图片】
肝脏
CT
平扫、增强三期扫描及冠状面成像
【三、问题】
Ture or False
(
1
)
病灶位于肝左外
叶
(
2
)类圆形低密度
灶,边界尚清楚
(
3
)肝体积缩小,肝
裂增宽,肝内可见多
对
:
发小结节
(
4
)脾大
(
5
)
动脉期呈点条状
强化
对
:
对
:
错
对
:
错
错
对
:
错
错
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。
(
6
)腹水
对
:
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
√
4:
√
5:
√
6:×
(
肝细胞癌常在慢性肝炎和肝硬化基础上
发生,可伴发肝体积缩小、密度不均、 肝裂增宽、脾大、门脉高压、腹水等肝硬化表现。该患者肝硬化较明
显,而未见明显腹水征象。
)
患者男性,
40
岁,乙肝病史
15
年,
CT
示 :肝右叶见一低密度结节,增强动脉期部分明显强化,门脉期呈
等密度,即呈
“
快进快 出
”
表现,首先考虑为何种疾病?
A
.肝血管瘤
B
.肝脓肿
C
.肝细胞癌
D
.
肝局灶性结节增生
E
.肝转移瘤
正确答案:
C
下列哪项是该疾病的强化特征?
A
.快进快出
B
.快进慢出
C
.靶环征
D
.牛眼征
E
.灯泡征
正确答案:
A
(
肝脏为双重血供,肝动脉占
2 0%
~
30%
,门静脉占
70%
~
80%
,肝细胞 癌多由肝动脉供血,
增强动脉期肝细胞癌迅速强化超过肝实质
,
门静脉期肝实质的增 强达峰值而肝细胞癌呈低密度。
故呈
“
快进
快出
”
特点;门 静脉供血较多的肝细胞癌门静脉期有增强,需延迟扫描以资鉴别
)
【四、影像表现】
肝脏体积减小、包膜不光滑,< br>肝内密度欠均匀,
呈多发小结节状,
肝左叶外侧段可见一类圆形低
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。
密度灶,大小约
6.0cm
, 边界尚清,密度不均匀,内可见更低密度区;增强后动脉期病灶呈不均匀点条
状血管样强化,
门 脉期强化程度下降,
延迟扫描病灶呈低密度;
胆囊缩小,
壁增厚;
脾大于七个 肋单元;
肝门区及腹膜后未见明显肿大淋巴结。
【五、诊断】
病理:
(肝肿物穿刺组织)中分化肝细胞癌。送检组织见瘤细 胞呈梁索状、片巢状排列,瘤细胞
多个聚集成多细胞层的小梁,其间为血窦样结构,瘤细胞拥挤,排列紊 乱,胞核浓染,核浆比大,可见
瘤巨细胞。
【六、鉴别诊断】
肝血管瘤;转移性肝癌;局灶性结节增生;肝腺瘤;肝脓肿
【七、讨论】
肝细胞癌是消化系统常见恶性肿瘤, 多发生在肝炎及肝硬化基础上,
AFP
可增高,起病隐匿。大
体病理解剖分为:巨块型 ,可由单个或多个结节融合而成,直径
>5cm
;结节型,指单个或多发结节,直
径< br><5cm
;
弥漫型,
多为直径
<1cm
结节,
弥漫分 布全肝;
小肝癌指不超过
2
个癌结节,
其最大直径
≤
3cm
。
肝细胞癌
CT
平扫 一般为低密度、等密度或略高密度,增强扫描动脉期可见肿瘤实质明显强化,
呈高密度,
门脉期 及平衡期为低密度,
即造影剂呈
“
快进快出
”
的特点;
部分 肝细胞癌灶周可见假包膜,
增强早期肿瘤实质内强化,
假包膜强化不明显而呈低密度,
延迟后假包膜强化;
常合并肝硬化、
动静脉
短路、门脉癌栓、远处转移等。
肝细胞癌增强后造影剂呈
“
快进快出”
特点,
与肝血管瘤增强早期边缘结节状强化,
呈
“
快进慢出
”
可鉴别;
肝转移瘤
有原发肿瘤病史,
中心多出现 坏死、
囊变而呈
“
牛眼征
”
或
“
靶征
”< br>;
肝局灶
性结节增生和肝腺瘤为少见良性病变,
好发于年轻女性,
动脉 期明显强化,
门脉期一般为略高或等密度;
若中心呈放射状分布的纤维瘢痕组织,
多为 局灶性结节增生的特征性表现,
肝腺瘤与长期口服避孕药有
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。
关,可见包膜或肿瘤内出血;肝脓肿增强呈环状强化,内壁光滑,病灶 内可见气液平面为其特征。
【八、推荐文献】
6-14
肝转移瘤
女性,
39
岁,卵巢浆液性乳头状囊腺癌侵及直肠全层术后二个月,左下肢麻木一月余。
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【一、病史临床】
【二、影像图片】
。
3
月前
MRI
的
T1W 1
、
T2W1
及增强
T1W1
3
月后不同层面
CT
平扫及增强动脉期、门静脉期
【三、问题】
Ture or False
(
1
)
T1W1
呈低信号
对
:
错
(
2
)
T2W1
呈高信号
对
:
错
(
3
)病灶弥漫分布、
对
:
大小不一
(
4
)
环状强化呈
“
牛
眼征
”
对
:
错
错
正确答案:
1:
√
2:
√
3:
√
4:
√
以下哪项不是该疾病的影像特征
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。
A
.
多发类圆形低密度
灶
B
.
T1W1
多呈低信号
区,
T2W1
多呈高信号
C
.
增强早期病灶边缘
呈结节状强化
D
.
Gd-DTPA
增强后动
脉期呈环状强化或无
明显强化
E
.增强后呈
“
牛眼
征
”
正确答案:
C
(
“
牛眼征
”
、
“
靶征
”
及
“
晕圈征
”
等为肝转移瘤特 征性的影像表现,
结合有原发肿瘤病
史、多发病灶一般可明确诊断。早期结节状强化为肝血管瘤 的强化特征。
)
【四、影像表现】
MRI
示肝右叶可见一类圆形病灶,边界尚清楚,
T1W1呈低信号,
T2W1
呈高信号,信号尚均匀,
Gd-DTPA
增强后病灶 呈环状强化。
3
月后
CT
表现:肝左右叶可见多发散在分布、大小不一的圆形 病灶,
最大直径达
3
.
8cm
,平扫呈低密度,边界欠清,病灶密度 不均匀,中央可见更低密度区,增强扫描病
灶环状强化,中央不强化,呈现
牛眼征
;胆囊不大,囊壁增厚;脾达
8
个肋单元。腹膜后可见数个肿
大淋巴结。
【五、诊断】
肝转移瘤
(临床 证实)
:
卵巢浆液性乳头状囊腺癌侵及直肠全层术后二个;
3
月后病灶明显增 多;
腹膜后淋巴结肿大;转移瘤典型的
“
牛眼征
”
、
“靶征
”
等影像学表现。
【六、鉴别诊断】
肝细胞癌、肝血管瘤、肝局灶性结节增生、肝脓肿、多发肝囊肿、肝包虫病
【七、讨论】
肝转移瘤为常见的继发肿瘤,
因肝脏具有双重血供,
其转移发生率高,
人体各部位的恶性肿瘤均
可经门静脉、肝动脉及淋巴结等途径转移到肝脏,
临床症状多无特征性;
较常见为胃、
结肠及胰 腺等的
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。
原发肿瘤经门静脉转移到肝。
CT表现为单发或多发圆形、类圆形或不规则形低密度灶,大小不等,边缘可光整,可有出血、
坏死、囊 变及钙化等;因原发病各异,影像表现亦不同;肝转移瘤主要见于消化道肿瘤肝内转移,以少
血供者多见 ,增强时无明显强化;多血供者主要来源于腺癌,在动、静脉期常见病灶周边环状强化,中
心不强化,最 外缘密度又低于正常肝,呈
“
牛眼征
”
,一般无门静脉癌栓形成。
MRI
表现
T1W1
多呈边缘较 清楚低信号,
T2W1
多呈高信号,又称为
“
靶征
”
;有的 转移瘤
T2W1
边缘可见高信号带称为
“
晕圈征
”
,增强后 与
CT
表现相同。
有原发病史 、多发病灶、
“
牛眼征
”
、
“
靶征
”
等, 一般转移瘤可明确。肝细胞癌多有肝硬化病
史,
增强后呈
“
快进快出
”
特点,
部分弥漫性肝癌易与转移瘤混淆,原发肿瘤病史有助于鉴别。
肝血管
瘤强化特点为
“
快进慢出
”
,
少数无强化或不完全强化病灶与转移瘤 不易区分,
结合原发病史有利于诊
断;
局灶性结节样增生多见于服用避孕药的年轻女性 ,
增强时动脉期、
门脉早期均匀明显强化,
与单发
转移瘤易鉴别;肝脓肿多有 高热病史、
“
靶环征
”
及气液平面可鉴别。
【八、推荐文献】
6-15
肝硬化
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