智商120前列腺病历

2021年1月30日发(作者：昆明做人流)
永
年
县
第
二
医
院

病
姓名：籍玉书

历
记
录

病案号：
537788
性别：男性

年龄：
81
岁

科室：外科


入

院

记

录

姓名：籍玉书

性别：男性

年龄：
81
岁

婚姻：已婚

民族：汉

职业：农民

出生地：永年县小西堡大西堡

现住址：永年县小西堡大西堡

工作单位：无

入院时间：

记录时间：

2011
年

10
月

2011
年

10
月

19
日

19
日

9
时

18
时

38
分

00
分

病史陈述者：籍玉书


与患者关系：本人

病史记录内容是否属实：真实

主诉：尿疼，尿不尽
5
个月，不能排尿
1
天。

现 病史：缘于
5
个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当
地门 诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复发作，效果欠佳。
1
天前患者下腹部胀疼不
适 ，
1
天未排尿。未特殊治疗。为进一步诊治故入我科。

患者自发病以来无进 行性体重减轻，无头痛
;
头晕，恶心呕吐。无高热、寒战，无咳
嗽，无胸闷、心悸，饮 食可，尿频尿痛尿急，无血尿。

既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史
15年余，口服药物治疗，效果尚可。无
糖尿病病史，
预防接种史不详，
无外伤史，< br>无输血史，
无药物、
食物和其他接触物过敏史。

个人史：生于邯郸市 永年县，久居当地，未到过疫区及牧区，平常生活、饮食规律，
无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物 质接触史。无性病及冶游史。

家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高 血压、精神障碍等，
无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。

体

格

检

查

T 36.4
℃

P 84
次
/
分

R 19
次
/
分

Bp160/90mmHg
发育正常，营养中等，
神志清，
精神可，
反应灵敏，
语言流利，查体合作，
自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，
无淤斑及出血点。
周身浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，
头发正
常，
眼睑无浮肿，
眼球无震颤，
结膜无苍白，
巩膜无黄染，
角膜透明，
两侧瞳孔正大等圆，
对光反射灵敏。耳廓无畸形，外 耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，

P
：

第
1
页













永
年
县
第
二
医
院

病
姓名：籍玉书

历
记
录

病案号：
537788
性别：男性

年龄：
81
岁

科室：外科


副鼻窦区 无压痛，
口唇无苍白，
口腔黏膜无溃疡、
出血，
舌苔正常，
伸舌居中 ，
咽无充血，
扁桃体不肿大，
发音正常。
颈两侧对称，
无颈静脉怒张 及颈动脉异常搏动，
颈软，
无抵抗，
气管居中，
甲状腺不大。
胸廓无 畸形，
两侧对称，
两侧呼吸动度一致，
双侧乳腺发育正常，
未触及肿物，胸部触觉语颤均等，
无增强或减弱，
两肺叩清音，
肺肝相对浊音界位于右锁
骨中线第五肋间，
双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起 ，
心
尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率
84
次／分，律整，心音有力， 各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳
痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣
音正常 。外生殖器见外科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎体
无叩击痛，活动无障碍 ，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉
萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水 肿。双侧肱二﹑三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两
侧对称，无增强或减弱。双侧
Babinsk i
征及
Kernig
征均未引出。

外科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅

助

检

查

彩色超声示：前列腺增大，双肾积水



初步诊断：

1.

前列腺增生

2.

尿路感染

3.

高血压



医师：














P
：

第
1
页













永
年
县
第
二
医
院

病
姓名：籍玉书

历
记
录

病案号：
537788
性别：男性

年龄：
81
岁

科室：外科


首次病程记录

2011-10-19 17
：
30
患 者籍玉书，男性，
81
岁，主因尿疼，尿不尽
5
个月，不能排尿
1< br>天。于
2011-10-8
16
：
30
入院。本例有如下 特点：
1.
老年男性，
2.
既往患高血庒十余年。
3.
缘 于
5
个月前
无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（ 具体药物药量
不详）治疗，反复发作，效果欠佳，
1
天前出现下腹部胀疼不适，
1
天未排尿，未做特殊
治疗。为进一步诊治故入我科。
4.
查体：发育正常 ，神清语利，查体合作，全身皮肤黏膜
无黄染，淤斑及出血点，周身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形。 胸廓无畸形，下腹部膨
隆，触压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾肋下未触及，下腹部叩诊浊音 ，移动
性浊音阴性，
肠鸣音存在，
双下肢无水肿。
生理反射存在，
病 理反射未引出。
5.
初步诊断：
前列腺增生合并尿路感染、高血庒。诊断依据：
5
个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，
尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物 药量不详）治疗，效果欠佳，
1
天前
患者下腹部胀疼不适，
1
天未排 尿。彩色超声示：前列腺增生，前列腺炎。鉴别诊断
:
前
列腺肿瘤，生长速度快，影像 学检查可做鉴别。诊疗计划：查心电图，
2.
给予外科护理
常规，下尿管，保守治疗 。周进朝主任看过病人后同意以上处理及手术。















医师：

2011-10-20 8:30

今日周 进朝主任查房，患者未诉不适，每日尿量
1000ML
，一般情况可，查
T
36.4
℃

P 84
次
/
分
R 19
次
/
分
Bp160/90mmHg
神清，头颅无畸形，心 肺未见异常，胸腹无异
常，双下肢无水肿。周主任指示：给予抗炎补液治疗。


医师：

2011-10-21

8
：
30 < br>今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体
征平稳，心肺未见异常，
胸腹未见异常，
尿道口稍红不肿，
双下肢无水肿。
宋副主 任指示：
给予抗炎补液治疗。


医师：


P
：

第
1
页













永
年
县
第
二
医
院

病
姓名：籍玉书

2011-10-22 8:30
历
记
录

病案号：
537788
性别：男性

年龄：
81
岁

科室：外科


今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，每日尿量可，夜间睡眠可，饮食可，大便正
常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：给
予抗炎补液治疗 。


医师：

2011-10-25 14
：
30
今日宋小 林副主任查房，
患者未诉不适，
今日去尿管后病人仍不能自行排尿，
夜间睡
眠 可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水
肿。宋副主任指示 ：定于今日下午
17
：
30
行经尿道前列腺电切除术。


医师：


















P
：

第
1
页