南京解放军总医院肝硬化病人病历范文肝硬化腹水病历书写范文

2021年1月30日发(作者：妈妈偷情)

肝硬化病人病历范文肝硬化腹水病历书写范文


病历书写范文



住院病历



姓名：
***
性别：男

年龄：
**
岁

民族：
*
出生地：
***


婚况：未婚

职业：
/
单位：
/
邮政编码：
******


常住地址：
************************


入院时间：
20**
年
**
月
**
日
**
时

病史采集时间：
20**
年
**
月
**
日
**
时



病史陈述者：
******
可靠程度：基本可靠



主诉：肝腹水



现病史：
******
既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触
及



个人史：。。。





过敏史：自诉
***
敏史，否认其他食物及药物过敏史。



月经婚育史：



家族史：父母健康。否认家族遗传病史。



体

格

检

查


T 37
℃
P 92
次
/
分
R 20
次
/
分
bp


整体状况：



肝脏：肋下未触及



肝腹水
***


肝硬化
***
程度



这位同志 你应该先学会怎样做医生
,
因为你怎么写病历都要到网
上来请教
,
说 明你目前根本没有当医生的资格
,
每一个病人的情况都


不同,
何况是肝硬化合并腹水这样相当严重的疾病
,
怎么能用千篇一
律的东西 去唬弄人
!
更多



可是我不是医生啊…… 我是学护理的学生……还没学到家呢……
再说我只不过想找个范本参考下而已嘛，你至于说这么重吗……



对不起，不知道你不是医生，但是医护有一点是相通的， 就是书
写任何医疗文件，都必须以病人的实际病情为出发点，以肝硬化腹
水的病例来讲，情况也 可以有很大不同，有的可能是少量腹水，有
的可能是大腹水，有的可能有腹水感染，因此他们的临床表现 也完
全不同，你记录他们的病情时就必须依据他们实际的表现写，这样
才能真实地反映他们的实 际病情，供医生诊断治疗时作为依据。至
于范本，如果你已经在实习，我建议你结合病人，多看看你老师 或
者老护士写的记录。这样更能学到怎么写护理记录。祝你成为一名
优秀的护理人员！



嗯

我还有一年才实习呢

到时候我会注意的

谢了



乙肝 的实验室检查主要包括两个方面：
1
、血液生化检验（肝功
检查）。
2
、病毒标记检测（乙肝五项）。肝功检查常用的项目主要
包括总蛋白（
TP
）、白蛋 白（
ALB
）、球蛋白（
GLO
）这三项主要反
映的是肝脏的合成功 能。谷丙转氨酶（
ALT
）、谷草转氨酶（
AST
）

< br>主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素（
DBIL
）、总胆红素
（
TBIL
）主要反映的是肝细胞的代谢功能。（摘自：求医问药网

）

乙肝五项检查

表面抗原（
HBsAg
）

体内是否存在乙肝病毒

表面抗
体（抗
-HBs
）

是否有保护性

е抗原（
HBeAg
）

病毒是否复制及具
有传染性

е抗体（抗
-HBe
）

病毒复制是否受到抑制

核心抗体（抗
-HBc
）

是否感染过乙肝病毒

随着技术的发展现在可以通过
HBV
－
DNA
检测反映出肝脏内是否有乙肝病 毒的存在以及是否在进行复
制。做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。

大
三阳与小三阳

大三阳

表面抗原（
HBsAg
）
+
е抗原（
HBeAg
）
+
核心抗体（抗
-HBc
）
+
这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。

小三阳

表面抗原（
HBsAg
）
+
е抗体（抗
-HBe
）
+
核心抗体（抗
-
HBc
）
+
对于小三阳病人应该进行< br>DNA
检测，如果是阳性那么就反
映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病 毒受到抑
制，病毒复制是不活跃的。

认为加号多就说明是得了肝炎的观点是
错误的

病原学的检查（两对半检查） 只是反映出病人是否感染了病
毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结
果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情
况。

肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？

比如转氨酶升
高说明肝细胞受 损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性
肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。胆红素升 高（有了黄
疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。

如果肝功没有异常，病毒会
对身体造成影响吗？

感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易