驼背矫正肝硬化诊断与治疗的指南

2021年1月30日发(作者：西安精子库)
肝硬化诊断及治疗指南


肝硬化
(Cirrhosis)
的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。
仅
有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先 天性肝纤维化）
，或仅有结节形成而无纤
维化（如结节性再生性增生）

均不 能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化
是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭
（ 血清白蛋白降低、
胆硷酯酶
活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管 胃底静脉曲
及其破裂出血、
腹水、
自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、
肝性脑 病等）
等表现。
从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维< br>化）
，继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝
纤维化向 肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。

一、临床分类

1
．根据肝脏功能储备情况可分为：

①

代偿性肝硬化

指早期肝硬化，一般属
Child-Pugh A
级 。虽可有轻度乏力、
食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍
≥3 5g/L
，
胆红素
<35
?
mol/L
，凝血酶原活动度多 大于
60%
。血清
ALT
及
AST
轻度升高，
AS T
可高于
ALT
，
?
-
谷氨酰转肽酶可轻度升高，
可有门静脉高压症，
如轻度食管
静脉曲，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

②

失代偿性肝硬化

指中晚期肝硬化，一般属
Child-Pugh B
、
C
级。有明显 肝
功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0，明显黄疸，胆红
素
>35
?
mol/L
，
ALT和
AST
升高，凝血酶原活动度
<60%
。患者可出现腹水、肝
性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲或破裂出血。

2
．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

①

活动性肝硬化

慢性肝炎的临床表现依然存在，
特别是
ALT
升高；
黄疸，
白蛋
白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。

②

静止性肝硬化
ALT
正常，
无明显黄疸，
肝质地硬，
脾大，
伴有门静脉高压症，
血清白蛋白水平低。

二
.
肝硬化的诊断

（一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法

1.
血常规检查

代偿期多在正常围。
失代偿期由于出血、
营养不良、
脾功能亢
进可发生轻重不等的贫血。
有感染时白细胞可升高，
脾 功能亢进者白细胞和血小
板均减少。

2.
尿液检查

尿 常规一般在正常围，
乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿
蛋白阳性。
胆汁淤积引起 的黄疸尿胆红素阳性，
尿胆原阴性。
肝细胞损伤引起的
黄疸，尿胆原亦增加。腹腔积液 病人应常规测定
24h
尿钠、尿钾。

3.
粪常规
消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，
门脉高压性胃病引起的
慢性出血，粪隐血试验阳 性。

4.
肝功能试验

（
1
）血清胆红素：失 代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升
高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。（
2）蛋白质代：肝脏是合成白
蛋白的唯一场所，在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量 常能反
映肝脏储备功能。
在肝功能明显减退时，
白蛋白合成减少。
正常值为< br>35
～
55g/dL
，
白蛋白低于
28g/dL
为严 重下降。肝硬化时常有球蛋白升高，蛋白电泳也可显示
白蛋白降低，球蛋白显著增高和
p
球蛋白轻度升高。（
3
）凝血酶原时间：是反
映肝脏储备功能的重要预后指标，晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，
如用维
生素
K
后不能纠正，更说明 有功能的肝细胞减少。（
4
）血清酶学检查：
1
）
ALT
和
AST
：肝细胞受损时，
ALT
升高，肝细胞坏死时，
AST
升高。肝硬化病人这两
种转氨酶不一定升高，
但肝硬化活动时可升高。
酒精性肝硬化 病人
AST
／
ALT
≥
2
。
2
）γ
-GT
：
90
％肝硬化病人可升高，尤其以
PBC
和酒精性肝硬化 升高更明显。合
并肝癌时明显升高。
3
）
ALP
：
70％的肝硬化病人可升高，
合并肝癌时常明显升高。
（
5
）反映肝纤维化的 血清学指标：①Ⅲ型前胶原氨基末端肽（
P
Ⅲ
P
）：测定血
清中P
Ⅲ
P
可以间接了解肝脏胶原的合成代。纤维化增加时，肝脏Ⅲ型前胶原合
成增加，血清中
P IlI P
明显升高，故
P
Ⅲ
P
主要 反映活动性纤维化。②Ⅳ型胶
原：Ⅳ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽（
NCl）和氨基端肽（
7S
片
段）以及
TH
段。肝纤维化时可升高。③ 透明质酸：是细胞外间质的重要成分，
肝硬化病人血清透明质酸升高。
④层粘连蛋白：
是基底膜重要成分，
与肝纤维化
有一定的相关性。
以上各项指标受多种因素影响，尚不能作为确诊肝纤维化的指
标，联合检测有一定的参考价值。（
6
）脂肪代：代 偿期病人血中胆固醇正常或
偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。（
7
） 定量肝功能试验：①
吲哚菁试验（
ICG
）：检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞 储备功能，是临
床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。
病人空腹静脉抽血后注射
IC G
0.5mg/d.
kg
，
注射后
l5min
对侧手臂 静脉血测滞留率。
正常值
10
％以下，
肝硬化病人
ICG
滞 留率明显升高，甚至达
50
％以上。②利多卡因代产物生成试验（
MEGX
） ：本
试验反映肝细胞代功能，
用来测定有功能的肝细胞数，
代产物生成程度与肝细胞< br>储备功能即
Child-pugh
分级明显相关，能反映病人预后，也可用于对手术风险
的评估。
病人空腹静脉抽血后注射利多卡因
lmg/kg
，
30mi n
后对侧静脉抽血测定
MEGX
含量。正常值为
90mg/dL
左右 。肝硬化病人明显降低。低于
10mg/dL
的病
人常于近期死亡。

5.
血清免疫学检查

（
1
）甲胎蛋白（
AFP
）：肝硬化活动时，
AFP
可升高。合
并原发性肝癌时明显升高，
如 转氨酶正常
AFP
持续升高，
须怀疑原发性肝癌。
（
2
）< br>病毒性肝炎标记的测定：疑肝硬化者须测定乙、丙、丁肝炎标记以明确病因。肝
硬化有活动时应作 甲、乙、丙、丁、戊型标记及
CMV
、
EB
病毒抗体测定，以明确
有 无重叠感染。
（
3
）血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在
P BC
病人阳性率
95
％，后二者阳性提示自身免疫性肝病。

6
．影像学诊断

各种常用的影像学手段如
B
型超声、< br>CT
、磁共振成像
(MRI)
等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实 质的回声不均匀增强或
CT
值
增高或呈结节状、
各叶比例改变、
脾脏 厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝
硬化和门脉高压的征象。
彩色多普勒超声检查或放射性 核素扫描可以测定肝脏动
脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。

7.
腹水检查

一般为漏出液；
如并发自发性腹膜炎时可转变为渗 出液，
或介于
漏出及渗出液之间。
应及时送
细菌
培养及药敏试验；< br>若为血性，
除考虑并发结核
性腹膜炎外，应高度疑有癌变
,
应作细胞学 及甲胎蛋白测定。

8.
镜检查


纤维或电子胃镜能清楚 显示曲静脉的部位与程度，在并发上消化
道出血时，
在探明出血部位和病因有重大价值。
腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、
色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别 肝硬化、慢
性肝炎、原发性
肝癌
，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。

9.
肝穿刺活组织检查

对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，
可确定
诊断
。

（二）肝硬化的诊断思路

1
．病人有无肝硬化？

对于失 代偿性肝硬化，即已发生腹水、肝性脑病、消化
道出血等严重并发症者，
临床很容易做正确诊断 。
这些病人常有肝功能衰竭及门
脉高压的典型症状、
体征及有关实验室检查异常，如：
腹胀、
乏力、
黄疸、
肝掌、
蜘蛛痣、
腹壁静脉曲、
腹水症或腹部移动性浊音，
外周血白细胞及血小板计数明
显减少、
凝血酶原活 动度降低、
血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0
，
胆 红素
>35
?
mol/L
，
AST>ALT
，
B< br>超或
CT
可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样，门静脉增
宽（经>1.4 cm
）、脾脏增大
(
脾门厚度
>4 cm)
等表现。

对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重并 发症者，诊
断较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。
其血 清白蛋白和胆红素可仍在正常围，但血清
AST>ALT,
血小板可有不同程度的
下降 ；
B
超或
CT
检查可发现肝脏表面不光滑、门静脉径增宽、脾脏增厚；胃镜< br>和食管钡餐造影检查可见食管胃底静脉曲。
通过对这些资料进行综合分析一般可
做出诊断 。

有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，
而肝活检病理学显示已< br>有典型的肝硬化结节形成。
也有个别病人已出现门脉高压的表现如食管胃底静脉
曲，但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，
这可能病变不均一或和肝活检取材过
小有关。
在这种情况下还应当考虑病人是否为非肝硬化性门脉高压
（如先天性肝
纤维化、布加综合征等 ），尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。

2
．
病因为何？

根据详细的病史、
血清病毒学标志物、
生化指标
（血清转氨酶、
碱性 磷酸酶和
?
转肽酶、
?
球蛋白水平）、免疫学指标（免疫球蛋白水平、特别是
各种自身抗体检查）、血清铜蓝蛋白、角膜
K
－
F
环及
24
小时尿铜、血清转铁蛋
白饱和度、
血清抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，
尽 可能作出病因诊断，
一边
给于相应的有效病因治疗。

3
．肝硬化为活动性或静止性？

两者主要依据根据肝脏炎症活动情况进行区
分。在活动性肝硬化，慢性肝炎的临床表现依然存在，其血清
ALT
升高，血清病毒水平往往也较高；
在病理学上可见肝硬化结节形成，
但仍有较明显的炎症坏死。
在静止性肝硬化，
血清
ALT
正常，
血清病毒水可能不高；
在病理学 上肝硬化结节
已完全形成，无明显炎症坏死。

4
．
有哪些并发症？

肝硬化的诊断一旦确立，
还应作系统 检查以全面了解病人
有无食管胃底静脉曲、
有无腹水，
如有腹水还应注意有无自发性细 菌性腹膜炎及
肝肾综合征。还应注意病人有无轻微的肝性脑病，是否并原发性肝癌等。

5
．
病人的肝功能储备如何？

因为肝硬化病人的预后及各种并发症 的病死率及
一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，
因此对病人进行肝功能分级非常重要。

（三）关于肝脏功能的综合评估

为了评估肝脏功能是 否良好，
如肝功受损其严重程度如何，
对予后的指导意义以
及门脉高压症的手术指征等 。

1973
年英国
King’s
College
的外科医生
R.N.H.
Pugh
等人发表文章， 以
1
，
2
，
3
分计其程度，这样，每一患者的计分，最低为
5
分，最高
15
分，又设定
5-6
分属
A
级，
7-9
分为
B
级，
10-15
分为
C
级。
A
级手术风险最小，
B
级中等，
C
级
风险最大 。