白带常规检查结果-刘霆
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化门脉高压时腹水的发生机 制尚未最后阐明。
肝硬化时肝窦血流受阻、
门脉高压、
血窦
的静水压增高,< br>导致肝性淋巴的聚集,
同时也引起肠管淋巴液的增加,
正常时肝淋巴液及肠
管淋 巴液均回流入胸导管,当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时,淋巴液漏入腹腔,
形成腹水。
当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后,
门脉血流阻力增高,
使其静水压升高,
同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少,
使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少,
接近于肠管淋
巴液的蛋白含量,此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。
肝性胸水
于肝硬化腹水患
者也较常见。多见于右侧胸腔,偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为
0.75 -1.0g/dl
,
比较腹水为高。
发生肝性胸水的原因,
一般认为系右横膈 膜性部位有薄弱处,
因
腹水压力增高而破裂,溢入胸膜腔所致。
如果门体侧 支循环建立的广泛,
则能减轻门脉高压。
此种情况下,
腹水发
生可减少,但易发生肝性脑病。
反之如侧支循环开放的少,
则易发生腹水而较少
发生肝性脑病 。
腹水的鉴别诊断
1.
腹水的性质,多年 来一直以漏出液与渗出液划分,但近年来由于研究的
深入,提出了一些新的观念及检测指标:
(
1
)
依血清—腹水白蛋白浓度差值
(
Serum- Ascites Albumin Gradient SAAG
)
划分腹水类别。
高差值组,指
S-A
S
白蛋白差值≥
1.1g/dl
,提示 有门脉高压。包括以下情况:
肝硬化(包括酒精性)
,心衰郁血肝,暴发性肝炎,布卡综合征, 门脉血栓形成,
肝小静脉阻塞病,急性妊娠脂肪肝,肝脏多发癌转移(压迫)
,粘液水肿等。< br>
低差值组,指
S-A
S
白蛋白差值
<1.1g/dl
,系无门脉高压者。发生的疾病有:
腹膜腔癌症,结核性腹膜炎,胆原性腹水(无肝硬化)
, 肾病综合征,胰原性腹
水,结缔组织病,肠道梗阻等。
SAAG
的意义全在 于区别有否门脉高压,
其准确度可达
97%
。
当然在很少见
的情况下 ,如果血浆白蛋白过低(
<1.1g/dl
)
,则差值必很低,则难于判别。如患者发生休克,此值亦不准确。在乳糜腹水时,亦会有假高值。
(
2
)< br>腹水总蛋白的测定,
若以
>2.5g/dl
为划分渗出液的界限,
依< br>Runyon BA
等资料,准确率只有
55.6%
,因为门脉高压时,如血浆 蛋白较高时,腹水蛋白必
然亦高。同时在自发性腹膜炎时,多发肝脏癌转移时,腹水总蛋白也常
<2.5g/dl
。
所以在判断是否渗出液时,还应看细胞数及分类,乳酸脱氢酶的腹水
/
血清浓度
比值,
如低于
0.4,
则为漏出液,
而如伴发 自发性细菌性腹膜炎
(
SBP
)
或腹痛时,
腹水
LDH水平增高使此值大于
0.9
±
0.3
,往往
>1
。
如前所述,
为了测定
SAAG,
在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价
值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算
SAAG
有时也是可行的。
(
3
)腹水细胞数测定
细胞数应为腹水检测的首要指标 ,但注意,留取
腹水应以
EDTA
抗凝管以防发生凝块而无法测数。
无并发症 的肝硬化腹水细胞总
数不超过
500
个
/mm
3
。有时因利 尿消腹水可使总细胞数高达
1200
。但是腹水中
的中性粒细胞(
PMN)总数不会超过
250
个
/mm
3
。如超过
250个
/mm
3
,则表明
有炎症并发,如自发性腹膜炎。此时
PMN
可达腹水白细胞总数
50%
以上,而并
发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高 为主。
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