黄龙咳喘片发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断(可编辑修改word版)

2021年1月30日发(作者：青果的功效与作用)
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发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断


发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断

一．发热相关知识的系统
性回顾：

高级中枢：


视前区下丘脑前部（
POTH
）

（一）体温调节中枢

中枢：

次级
延髓，脊髓

大脑皮层也参与体温的行为性调节

稽留热：

体温持续在
39
－
40 0 C
，达数天或数周之久，
24
小时内体温

波动不超过
1 0 C
。


可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：

体温在
24
小时内波动达
2 0 C
或更多。


可见于结 核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗
出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细 胞病等，也见于
伤寒和副伤寒。

间歇热：


体温突然上升达到
39 0 C
以上，往往伴有恶寒或寒战，历数
小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此
反复发作。

是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。


（二）常见热型



波状热：

体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状

.
.
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.
.
态，不久又再发热，呈波浪状起伏。


可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。


再发热：


又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期
地互相交替。

可见于回归热、鼠咬热等。


不规则热：

发热持续时间不定，变动无规律。

可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、
恶性疟、风湿热等。

双峰热：


体温曲线在
24
小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。

恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。


双相热：


第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第
二次热程，持续数天而 完全解热。

此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑
膜炎、登革 热、麻疹以及病毒性肝炎等。

注意：


1.

临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影
响而不具有典型性。

.
.


2.

分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存
在或先后出现的现象。

如 肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转
为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。

3.

也有学者将波状热与再发热归为反复发热。


4.

后发热：


此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至
数天后再次出现发热。

有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情


况：


①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。


②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为
L

型细菌再次发热。


③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到
药物热。

④反复发热疾病的第二次发热。


⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并
发症。

＜
1
个月为短热程：


这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为

病
毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌等。

临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸



.
.
.
.
.
道感染等，大多以突发畏寒、高热起 病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打
喷嚏、咽痛等症状，可有头痛、全身肌肉酸痛等，辅助检查可发现血常规中白细胞总数正常或降低。

此外，一些传染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道症状为首


发。


例如：


流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、麻疹。


流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。


诊断时应注意发病的季节、患者的生活、工作环境，是否有类
似病源及疫区的接触史。

一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的热程多在
1
周


内可恢复，少数可达
1
周以上，其他疾病发热一般亦布超过
2
周，


如发热
2
周以上仍未退则应警惕是否在原发病基础上合并并发症或
原诊断是否正确。

非感染性疾病出现短热程的也并不少见，也可表现为不同的热


度。


手术后的短程发热，在不超过
38
。


C
的情况下，多被认为是局部吸收所致。


近年来对 肺栓塞的认识逐渐提高，发现在肺栓塞的患者中有
43
％
可有一过性低热，其中有 7
％的患者可伴有高热，并有血常规的增
高。

心肌梗死及其他组织脏器血管栓塞的疾病也有同样类似表现。

.
.


此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：

亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、
Reiter
综合症等。

（三）热程


1
－
3
个月为中热程：

1.

感染性疾病：


多见于原发疾病基础上合并其他感染，或原

发疾病隐匿或迁
延未愈。

(
前者可见于病毒、
支原体、< br>衣原体基础上的细菌感染或在一般
细菌感染基础上，由于机体抵抗力下

降，药物治疗－长期使用广谱
抗生素、激素等因素引起条

耐药菌或真菌的感染。

后者多见于一般性细菌的隐匿性感染，如：


件致病菌、
隐源性病灶所致的感染，往往由于临床上查找病灶困难，致使
病 程迁延。

此类病灶可隐匿于泌尿、肝胆、盆腔生殖系统等部位，在热型
上可表现为低 、中或高热，或反复交替出现。

在特异性感染中，最常见的是结核菌感染。


病灶可位于肺内或肺外，患者可表现为长期午后低热，甚至反
复查找而不能明确病位 ，在行试验性抗结核治疗下，体温才缓慢下降。

其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于：


螺旋体、蠕虫、鞭毛虫、弓形虫、阿米巴原虫、血吸虫等。


2.

结缔组织病：


这部分疾病侵犯多器官，以皮肤、浆膜腔、

肝、肾损害为表现，



.
.
.
.
.
热型可表现为多样性，有时常与合并症同时

出现，加之有些结缔组
织病有一定的自限性，而易被临床忽视，

造成漏诊或误诊，使热程
延长。

在诊断这部分疾病时应注意发热

只是其疾病活动的一种征象，

往往还同时伴有关节痛、肌痛、

皮疹、脱发等全身表现。

3.

恶性肿瘤：


均可由肿瘤本身引起发热，成为中长热程。


热型多样化，临床上更多见于合并感染所致的发热。


＞
3
个月为长热程：


此型需注意患者的发热症状可有反复，并非是发热持续达
3
个

月以上，在这部分疾患中，以免疫系统疾病、肿瘤为多见，感染
性疾病相对少见，此外，也可有少数患者 可有神经功能性发热。

长热程

：


1.

感
染性：


最常见的可导致长热程的感染 性疾病是结核杆菌感染，并以肺
外结核多见，如脊柱结核、肝结核、肾结核、盆腔结核等，此类患者病灶多隐匿，临床症状不典型，近年来耐药结核菌株的出现也成为难
治结核的原因之一。

随着抗生素的不断进展，普通细菌感染所致的长热程在临床上
已较少见，但临床上仍应警惕隐源 性感染灶所致的发热。

此外，临床上不可忽视
AIDS
患者的存在，该病可分为四期，

最初在急性感染期可有高热及类似流感样症状，淋巴结肿大，
2
周

.
.


后症状消失，进入无症状期。

< br>发展到艾滋病相关综合症期患者可再度发热，此时多为不规则
低热呈中长热程，伴消瘦、腹泻、贫 血等症状。

进入艾滋病期，患者可合并各种病原体感染难以控制，表现出
持续或间歇的各种热型。

2.

恶性肿瘤：


机制尚不明确，但有报道长期发热中恶性肿瘤占
7
％－
31
％，

位居第二。

其中各型血液系统 恶性病变均可导致长期发热，其中尤以淋巴
瘤和恶性组织细胞增生症为突出，热度多为高热，热型多样性 。

实体瘤中以原发或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移
癌多见，尤其在肿瘤 的中晚期，可表现为不规则低热、驰张热等热型，

这部分患者对抗生素治疗不敏感，但对萘普生和激素治疗敏感。

3.

结缔组织病
:
各种结缔组织病均可出现长热程的临床表现，

尤以
SLE
、
RA
、风湿热、成人
Still
病、
PM
和
DM
等多见，这部分
患者的发热症状可经治疗或自行缓解，而后反复发作。

其中，
SLE
活动时发热伴浆膜炎、肾炎、关节炎。


RA
发热多为低热，偶有高热，可伴有关节痛和肌痛。


持续高热常是
PM
和
DM
的首发症状，可伴有肌痛和肌无力。
成人
Still
病则以高热、外周血
Rt
中
WBC
增多，皮疹、关

节疼痛为表现。


同时仍不能忽视结缔组织病也同样存在合并感染的问题。



.
.
.
.
.
4.

其他：


在长热程中还可由重度贫血。


甲状腺功能亢进，手术后低热、 感染后低热、功能性低热的原
因引起，重度贫血所致的发热多为低热，很少有高热出现，感染后低
热多发生于病毒感染后，表现为高热后遗留低热，伴有乏力、食欲减
退等症状，但体格检查及辅助检查 无异常发现。

功能性低热中以神经功能性低热为主，多见于女性，夏季好发，

体温一般不超过
38 0 C
，这类患者常伴有植物神经功能紊乱的表现。

注意：


热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。

在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。
注意：

热程的含义并非是指发热不 退所持续的时间，而是更多意义上
讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。

在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。


＜
38 0 C

低热：

多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。


38.1 0 C -39 0 C

中热：

大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。


（四）热度
39.1 0 C -41 0 C

高热
:
多见于急重症患

者。

.
.


＞
41 0 C < br>超高热
:
可见于乙型脑炎、脓毒败血症、
伤寒（重症）
、中暑及中枢性 高热等。

注意：


临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种 意义上热度的高
低反应了机体的防御应急能力。

但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞注意：


临床上不应以热 度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高
低反应了机体的防御应急能力。

但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞
42 o C
时，

往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的
损伤。

时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对
组织造成的损伤。

二．发热机制：


（一）什么是发热：


1.

诊断学上的定义是当机体在
pyrogen
作用下或各种 原因
引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

2.

病
理
生
理
学
上
的
定
义
是
当
由
于
p
y
r
o
g
e
n

作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过

0.5o C
）时，就称之为发热。

3.

其他参考书上指出发热是指身体因
某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。


.
.
.
.
.
有的还指出：


发热是指病理性的体温升高，是人体对治病因子的一种全身性
反应。

月经前期

生理性体温升高


剧烈运

动

应

激

（

二

）

体

温

升

高


病理性体温升高
（三）发热是由发
发热（

调
节性体温升高，

与

SP
相适应）

过热（被动性体温升高，超过
SP
水平）

热激活物
/EP
诱导物作用于机体，
激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源（
EP
）
,
再经一些后继环节引起体温升高。

1.

细
菌① G G+

菌：


葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和枯草杆菌等。


这类细菌除了全菌体致热外，其代谢产物也是重要的致热物质，

如葡萄球菌释放的可溶性外毒素、
A
族链球菌产生的致热外毒素、以
及白喉杆菌释放的白喉毒素。

② G G
-
菌：


典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、致
贺菌属等。

这类菌群的致热性除了全菌体和胞壁中之外

③分枝杆菌：

典型菌群为结核杆菌。

2.

病毒：


常见的有流感病毒、
SARS
病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。
外致热源
3
．真菌：