口臭吃什么好抗凝药物

2021年1月30日发(作者：隆胸好的医院)


抗凝药物的临床应用

一、普通肝素和低分子量肝素


（一）静脉血栓栓塞（
VTE
）的预防



静脉血栓栓塞性疾病是第
3
位常见的血管疾病，其发病率与脑卒中相 似，单纯深静脉血
栓形成的发病率高达
145/10
万，伴或不伴深静脉血栓形成的肺 栓塞的发病率高达
69/10
万，
致死性肺栓塞的病例死亡时只有不到一半得到诊断，
肺栓塞的病死率极高，
3
个月高达
17
％，
严重威胁生命。
因此，
静脉血栓栓塞性疾病的干预策略应该重在预防，
而抗凝治疗是其重要
手 段之一。



抗凝治疗在二十一世纪以前主要以普通肝素为主，但 普通肝素有很多局限性，低分子量
肝素（
LMWH
）因其生物利用度高、无需实验室监 测、可根据体重调整剂量、出血和血小
板减少副作用少等优点有取代普通肝素之势。



1
．普通外科和妇产科手术



对于普外科和妇产科手术病人，普通肝素（
UFH
）
5000IU
，
SC
，
q8-12h
能减少有症状的
深静脉血栓形成（
D VT
）和肺梗塞（
PE
）的危险和因
PE
造成的死亡。
LM WH
的效果至少
与
UFH
等同，出血的发生率相似，其优点是较少发生肝素诱 导的血小板减少症（
HIT
）
，而
且每日一次给药即可。



2
．大的选择性矫形外科手术



对于矫形外科手术病人进行血栓预防的有明显的益处。荟萃分析显示，在矫形外科手术
病人，抗 凝治疗使临床
DVT
、临床
PE
和致死性
PE
减少约
2/3
，有显著的统计学意义。抗
凝治疗使所有外科手术病人的总死亡率降低
21< br>％。
许多临床研究和一些荟萃分析将
LMWH
与
UFH
作了比 较，认为
LMWH
在疗效和安全性方面至少等同于
UFH
甚至更优。阿司匹林
被认为效果比较差，不主张使用。


在髋或膝置换手术后抗栓治 疗要持续多久最合适，还没有明确的结论。现在这类手术的
住院时间通常少于５天，
DVT的危险在髋置换后２个月仍然存在。延长预防时间（通常到
５周）
，无症状的总
D VT
和近端
DVT
以及有症状的
VTE
发生率至少减低
50
％。
ACCP
建
议
LMWH
预防至少到手术后
7- 10
天，高危险病人还要更长些。



有随机对照试验显 示，在大的选择性矫形手术病人，术后使用磺达肝素与术前开始用其
它
LMWH
比较， 无症状
VTE
的发生率降低，出血发生率不增加，而且磺达肝素与血小板
因子４／肝素 抗体无交叉反应。



3
．髋骨折



与选择性全髋或全膝置换病人比较，
髋骨折病人
VTE
和致 死性
PE
的风险更高。
肝素
（
UFH
或
LMWH< br>）能降低无症状
VTE
的风险，但预防有症状
VTE
和降低死亡率的作 用还没有足
够的证据。一些研究显示阿司匹林能减少
VTE
的危险，但是对死亡率没有 影响。有一项随
机对照试验表明，磺达肝素比其它
LMWH
更有效。更近的一篇研究显 示，延长磺达肝素抗
凝治疗对于减少无症状和有症状
VTE
均有好处。
ACC P
第七次抗栓和溶栓治疗指南建议，
髋骨折手术的病人使用
LMWH
，不主张 使用阿司匹林，因为效果比较差。



4
．大的创伤



目前没有证据说明在创伤病人 使用肝素能降低有症状的
VTE
或致死性
PE
的危险。有一
项荟萃分 析显示使用肝素没有益处。有一篇比较
LMWH
和
UFH
的研究发现，
LMWH
可减
少创伤病人无症状
VTE
的危险。



下肢石膏固定的门诊病人，使用
LMWH
能减少无症状
DV T
的发生率，不过是否减少致
死性
PE
还不确定。



5
．神经外科手术







因为在神经外科，与手术有关的出血后果特别严重，肝素的抗栓作用还没有 很好地确定。
虽然
UFH
或
LMWH
能减少
VTE
的危险，但大出血的危险也很明显，因此可能应首先选用
机械性的预防措施。
哪一种预防措施最 合适，
要考虑出血的风险，
而后者与手术是颅内或颅
外、硬膜内或硬膜外有关系。


6
．内科病人



许多
VTE
发生于非外科手术的病人。荟萃分析显示肝素能显著减少有症状
V TE
的危险，
没有证据证明
LMWH
优于
UFH
。由于LMWH
引起出血并发症的危险较低，也较少发生肝
素诱导的血小板减少症
/血栓形成（
HITT
）
，所以支持使用
LMWH
。但需要有效的 血栓危险
评估工具来确定哪一类的内科病人应常规应用
LMWH
预防血栓。



7
．癌症病人



肝素临床试验的回顾性荟萃分析显示癌症病人用
LMWH
治疗
VTE
有生存优 势。有一些
小的前瞻性研究将癌症无
VTE
的病人随机分为
LMWH
组或安慰剂组，两组均加化疗，发
现
LMWH
组有生存优势，其机制还不清楚，远期益 处还有待证明。需要进一步研究证实
LMWH
用于癌症病人的好处，并解决诸如病例选择、LMWH
的剂量和疗程等问题。除了做
临床试验，
目前不推荐将肝素作为抗肿瘤药 物用于癌症病人。
不过有许多住院的癌症病人属
于高
VTE
危险组，应考虑用
LMWH
做血栓预防。




（二）静脉血栓栓塞的治疗



1
．肢体深静脉血栓形成和肺栓塞



有研究显 示在有症状的
PE
病人，肝素能降低致死性
VTE
复发的风险。肝素也能降低 非
致死性
VTE
复发。在治疗亚巨大
PE
和
DVT
方面，
LMWH
的疗效至少和
UFH
相当。由于
较少发生
H IT
，
LMWH
更可取。巨大
DVT
或
PE
病人使 用
LMWH
的研究资料有限，虽然
没有证据说明
LMWH
的效果比较 差，但是
UFH
起作用快，而且临床应用的经验更多，一
些医生考虑用
UFH
。
UFH
的剂量是首剂静脉注射
5,000 U
（或
75 U/kg
体重）
，接着持续静
脉输注（
18 U/kg/h
）
，通常用活化的部分凝血活酶时间（
aPTT
）调整剂量。



2
．浅表静脉血栓形成



多数浅表静脉血栓是 自限性的，不过有些病例同时有深部静脉血栓，或者浅静脉血栓会
扩展到深部静脉系统，
常常累 及长的隐静脉的近端。
如果决定实施抗凝治疗，
没有证据说明
需要用肝素。可以用华法 林，不过由于给予负荷量华法林早期血浆蛋白
C
和蛋白
S
浓度降
低， 会发生短时间的高凝状态
,
常需要重叠应用一段时间低分子肝素，直到
INR
达标。



（三）动脉血栓栓塞


动脉血栓形成的处理包括药物和外科手术两方面。溶栓药物和抗血小板药物起主要的作
用，但肝 素也经常使用。



1.
心肌梗死（
MI
）



对 所有急性
MI
病人都要考虑用
LMWH
进行血栓预防。对同时伴有肺栓塞高度 危险的病
人，
可考虑用治疗量
UFH
作为初始治疗。
接受溶栓治疗的 病人可以考虑给治疗量
UFH
至少
48 h
，而近期的研究表明溶栓治疗时联 合应用
LMWH
也是合理的选择。在病人不能完全活
动之前，所有病人都要考虑用预防 量
LMWH
或
UFH
来预防
VTE
。



2.
非
ST
段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛



对非
ST
段抬高心肌梗死与不稳定型心绞痛病人，在阿司 匹林基础上使用治疗量
UFH
能
进一步减少
MI
或死亡的危险。LMWH
和
UFH
在降低死亡率和心绞痛复发率以及出血发生
率方面相似 ，但是在
MI
发生率、需要做血管成形术的病人数和血小板减少症发生率方面
LMWH
优于
UFH
。
LMWH
临床使用较方便，常规情况下不需要进行抗凝 活性检测
,
在包括
急性冠脉综合征等诸多领域已逐渐取代
UFH
。< br>



3.
冠脉血管成形术







经皮腔内冠状动脉成形术时， 可并发早期血栓事件，标准处理方法是采用肝素治疗。可
根据患者体重给药，
首次
75 ~ 100 U/kg
静注，
调整
UFH
用量以使
HemoTec< br>检测仪的活化的
凝血时间（
ACT
）值达到
250-300
秒 ，
Hemochron
检测仪的
ACT
保持在
300 ~ 350 s
，如果
给予负荷量
UFH
后
ACT
值未达标，
可 再给予
2000-5000IU
肝素。
因为有证据表明，
低
ACT< br>时并发症的发生率较高；然而，这些大剂量
UFH
方案与阿昔单抗合用时将会增加大出血 的
危险性，目前建议与
GP IIb/IIIa
受体拮抗剂合用时，可将首次
UFH
用量减至
50-70 U/kg
，
ACT
保持在
200 -300s
即可，当
ACT
降至
150 ~ 180 s
时可去除动 脉鞘管，这些措施能减少
大出血危险性而不影响
UFH
疗效。
而近期进行的一 些研究表明
LMWH
可替代
UFH
安全用
于经皮冠状动脉介入治疗（
PCI
）
。



4.
中风



在中风病人使用阿司匹林可以获益 。有几篇研究发现在急性缺血性中风使用抗凝治疗有
好处，有一篇研究将
UFH
与LMWH
做了比较。不过大体的观点认为
UFH
和
LMWH
对急
性中风没有绝对的益处，因为获得的任何好处可能被出血，尤其是颅内出血所抵消。



5.
急性严重的肢体缺血



目前还没有证据说明在急性血栓栓塞性外周动脉阻塞病人使用肝素类药物有确切的益
处，不过临 床上经常经验性使用治疗量
UFH
或
LMWH
。




二、直接凝血酶抑制剂的临床应用



（一）水蛭素



对不稳定心绞痛、非
ST抬高心肌梗死和
ST
抬高心肌梗死的治疗，水蛭素至少同肝素等
效。
对择 期髋关节成形术患者静脉血栓形成的预防，
水蛭素比低分子肝素和普通肝素更有效。
然而，由于 治疗窗窄和相关的出血危险，水蛭素没有被批准用于治疗急性冠状动脉综合征。
尽管水蛭素对静脉血栓形 成的预防和治疗似乎具有前景，
但需要进行更多的临床试验以提供
更充分的证据。




（二）比伐卢定



由于抗凝反应可以预测，半衰期短，比伐卢定用于治疗经皮冠状动脉介入的患者是一种
便捷的药物。< br>在这种情形下，
比伐卢定似乎与肝素等效而引起的出血较少。
对于未接受辅助
性 糖蛋白Ⅱ
b/
Ⅲ
a
拮抗剂的具有低中度出血危险的经皮冠状动脉介入患者，比 伐卢定可能是
比肝素更好的选择。


比伐卢定可以作为肝素的替代，用于 急性
ST
抬高心肌梗死患者链激酶溶栓的辅助治疗。比
伐卢定与肝素相比，
可 以降低再梗死的危险。
但是，比伐卢定治疗需要监测，并且需要剂量
调整以减小出血危险。


（三）阿加曲班



1.
外科手术患者



有研究对阿加曲班在外科 手术患者中应用情况进行了研究，结果显示阿加曲班并不增加
术后出血，也不对凝血
-
纤维蛋白溶解和血小板活性产生不良影响。在心血管手术中做为肝
素的替代，
阿加曲班是一种安 全、有效和易用的抗凝剂，
不引起更多的术后出血并发症，也
不影响纤维蛋白溶解活性及其血小 板功能。



2.
下肢动脉血栓栓塞性疾病的治疗



由于阿 加曲班分子量小，对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用，对那
些陈旧或者已经部分机化 的血栓仍能发挥抗栓作用，抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性，
因此阿加曲班不但适用于急性血栓形成 ，
对于慢性病变仍然有相当的作用。
实验显示，
无论
体内还是体外，
与灭活液相凝血酶比较，
只需要两倍剂量的阿加曲班就可以中和与纤维蛋白
结合的凝血酶；要达到同样程度的凝血酶灭活，
水蛭素体外和体内的剂量要分别达到液相的
23
倍 和
4000
倍。由于阿加曲班对凝血酶的直接抑制，可有效改善患者的高凝状态，在慢性




血栓栓塞性疾病中有非常好的临床效果



3.
脑血栓形成的治疗



急 性缺血性脑卒中病人在阿司匹林的基础上，无论加用普通肝素还是低分子肝素，都不
能减少脑卒中导致的 死亡和严重致残，
也不能防止再发生脑卒中，
但有防止脑卒中病人发生
深静脉血栓形成 的作用。
实验证明，
阿加曲班可以降低继发脑微血栓形成，
改善脑局部侧支
循 环，
保护缺血半暗带，
可能是通过降低局部凝血酶活性来实现的。
阿加曲班在日本被批 准
用于缺血性脑卒中的治疗。



4.
肝素诱发的血小板减少症



肝素诱发的血 小板减少症
(HIT)
仅次于出血，是肝素类药物最常见的副作用之一。每年有
近1200
万的美国人因肢体或肺部血栓、
心脏病或血管成形术而接受肝素治疗。
这
1200
万人
当中，
有
36
万人将出现肝素诱发的血小板减 少症，
其中可能有
12
万人会出现血栓并发症
（中
风、截肢或死亡）
，而有
3
万
6
千人可能会死亡。
HIT
也是目前直 接凝血酶抑制剂临床应用
的重要研究领域。



临床上一 旦怀疑有
HIT
，应停用肝素并换用其他抗凝剂以减少抗体的产生并抑制血栓的
进一步 形成。
阿加曲班等直接凝血酶抑制剂不与血小板
4
因子结合，
没有已知的与血 小板有
关的免疫原性，不会诱导血小板聚集。当发生
HIT
时，阿加曲班等直接凝血酶 抑制剂是一
种理想的治疗选择。
对于近期应用过肝素，
实验室检测有肝素依赖抗体而需 要进行血管成形
术或需要继续抗凝治疗的病人，
阿加曲班等直接凝血酶抑制剂也是理想的治疗选 择。
阿加曲
班和比伐卢定都已被
FDA
批准用于治疗肝素诱发的血小板减少症 病人。
一