地方性克汀病乳腺癌单病种诊疗规范

2021年1月30日发(作者：性功能测试)
乳腺癌单病种诊疗规范

1995
年，
我院制定
《乳腺癌综 合治疗规范》
。
1999
年根据中山医科大学肿瘤防治中心
《肿
瘤医 院单病种管理实施规范》要求，在原治疗规范的基础上进行修改并制定了《乳腺癌单病
种诊疗规范》。
规范的实施对乳腺癌规范化的诊断、
治疗和提高乳腺癌诊疗的整体水平有非常
重 要的作用。然而，随着乳腺癌研究的不断深入，乳腺癌治疗模式有了较大的改变。为此，
我们对规范进行 修改并改并称为《中山大学肿瘤防治中心乳腺癌单病种临床指引》
。

一、检查项目

1
、常规必检项目

1.1
全面的病史及体格检查

1.2
可疑肿块且难以临床定性者作乳腺照片或
/
和乳腺彩超
1.3
肿块经皮细针抽吸活检或
/
和乳腺
BARD
穿刺活检
1.4
穿刺活检不能定性或虽为阴性但临床有怀疑者作乳腺区段切除活检
(或

术中快速冰冻切片检查
)
1.5
肿瘤标记物监测：
CA15-3
、
CEA
1.6
三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间）
、尿常规、大便常规

1.7
血清学检查：生化常规、肝炎十项、
Anti- HIV
、
USR
1.8
胸正侧位照片、心电图、腹部
B
超

1.9
组织标本作
ER
、
PR
、
CerbB-2
、
VEG F
、
p53
、
Ki67
等检查

2
、参考检查项目

2.1
乳腺
MR
检查：适用于“隐匿型乳腺癌”

2.2
骨扫描：适用于晚期或可疑有骨转移者

二、临床和病理分期－
2002
年国际抗癌联盟（
UICC
）
TNM
分期

1.
临床
TNM
分类

T
－原发肿瘤

TX
－原发肿瘤无法评估（如已切除）

T0
－无原发肿瘤的证据

Tis
－原位癌。包括导管内癌，小叶原 位癌，无肿块的乳头
Paget
’
s
病（伴有肿块的
Paget’
s
病根据肿瘤大小分类）

T1
－肿瘤最大径≤
2cm
Tmic
：微小浸润≤
0.1cm
T1a
：最大径＞
0.1cm
，但≤
0.5cm
T1b
：最大径＞
0.5cm
，但≤
1cm
T1c
：最大径＞
1cm
，但≤
2cm
T2
－肿瘤最大径＞
2cm
，但≤
5cm
T3
－肿瘤最大径＞
5cm
T4
－任何大小的肿瘤，直接扩散至胸 壁和皮肤（胸壁包括肋骨，肋间肌，前锯肌，不包
括胸肌）

T4a
：扩散至胸壁。

T4b
：乳房皮肤水肿（包括皮样改变）或溃疡，或同则乳房有卫星结节

T4c
：
T4a
和
T4b
并存

T4d
：炎性乳腺癌

注
：
（
1
）多个微小浸润癌 灶，根据体积最大者分类，不应以多个病灶体积的总和计算。

（
2
）对于炎 性乳腺癌（
T4d
）
，若皮肤活检阴性而且没有可测量的原发肿瘤，病理分
类 为
pTx
。

N
－区域淋巴结

NX
：
区域淋巴结不能评估（如先前已切除）

N0
：
无区域淋巴结转移

N1
：
同侧腋窝可活动的淋巴结转移

N2
：
同侧 腋窝转移淋巴结相互融合与其它组织固定，或临床证据显示有内乳淋巴结转
移但无腋窝淋巴结转移。
N2a
：同侧腋窝转移淋巴结相互融合与其它组织固定

N2b
：临床证据显示有内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移

N3
：
同侧锁骨下淋巴结转移，
或临床证据显示内乳淋巴结转移合并腋窝淋巴结转移，
或
同 侧锁骨上淋巴结转移

N3a
：锁骨下淋巴结转移

N3b
：临床证据显示内乳淋巴结转移合并腋窝淋巴结转移

N3c
：锁骨上淋巴结转移

注
：临床证据：指由临床体格检查和影像学检查发现的证据（不包括淋巴结闪烁成像）

M
－远处转移


MX
：
不能确定远处转移的存在


M0
：
无远处转移



M1
：
有远处转移


2.
病理
TNM
分类

pT
－原发肿瘤

与临床
T
分类一致，标本周围切缘应无肉眼可见的肿瘤，切缘有仅显微镜发现的癌灶不
影响分类。

注：
若有肿瘤含有原位癌和浸润性癌两种成分，肿瘤大小按浸润癌大小分类。

N
—区域淋巴结

pNX
：
区域淋巴结不能评估（如先前已切除）

pN0
：
无区域淋巴结转移

注：区域淋巴结中仅有孤立的肿瘤细胞 群（
ITC
）分类为
pN0
。
ITC
定义为最大径≤
0.2mm
的单个细胞或细胞簇。
ITC
通常由免疫组化或分子学方法发现，但可用
HE
染色证实。

pN1mi
：
微转移（最大径＞
0.2mm
，但≤
2mm
）

pN1
：
同侧腋窝< br>1
～
3
个淋巴结转移，或由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结
转移，但无临床上的证据。

pN1a
：同侧腋窝
1
～
3
个淋巴结转移，且至少一个转移淋巴结最大径＞
2mm
pN1b
：由前哨淋巴结清扫显微镜下发现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据。

pN1c
：
pN1a
合并
pN1b
pN2
：同侧腋窝
4~9
个淋巴结转移，或临床证据显示同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结
转移。

pN2a
：腋窝
4
～
9
个淋巴结转移， 且至少一个转移淋巴结最大径＞
2mm
pN2b
：临床证据显示同侧内乳淋巴结转移但无腋窝淋巴结转移。

pN3
：
同侧腋窝
10
个或以上的淋巴结转移；或同侧锁骨下淋巴结转移；或临床证据显示< br>同侧内乳淋巴结转移且有腋窝淋巴结转移；或临床上阴性，由前哨淋巴结清扫显微镜下发现
同侧内 乳淋巴结转移，但无临床上的证据，且有
3
个以上腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋
巴 结转移。

pN3a
：腋窝
10
个或以上淋巴结转移，且至少一个转 移淋巴结最大径＞
2mm
；或锁骨下
淋巴结转移

pN3b
：临床证据显示同侧内乳淋巴结转移且有腋窝淋巴结转移；或临床上阴性，由前
哨淋巴结清扫显微镜下发 现同侧内乳淋巴结转移，但无临床上的证据，且有
3
个以上腋窝淋
巴结转移

pN3c
：锁骨上淋巴结转移。
M
—远处转移


pM
与临床
M
分期一致。

组织病理学分级（
G
）

GX
：
不能判断分化程度


G1
：
高分化

G2
：
中度分化

G3
：
低分化

G4
：
未分化

治疗后残留肿瘤的分类（
R
）

RX
：
不能判断有无残留肿瘤

R0
：
无残留肿瘤

R1
：
镜下可见残留癌

R2
：
肉眼可见残留肿瘤


分期

0
期








Tis









N0




Ⅰ期








T1










N0



Ⅱ
A
期







T0









N1




T1










N1



T2










N0



Ⅱ
B
期







T2









N1




T3










N0



Ⅲ
A
期







T0









N2




M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0




















































T1










N2










M0
T2










N2










M0
T3









N1,N2








M0
Ⅲ
B
期







T4








Any N









M0
Ⅲ
C
期







Any T







N3










M0
Ⅳ期








Any T






Any N









M1


三、治疗原则

1
、外科治疗

1.1
非浸润性乳腺癌的治疗

1.1.1
小叶原位癌（
Lobular carcinoma in situ ,LCIS;Stage0; Tis,N0M0
）

①全乳腺切除、不常规清扫腋淋巴结；可同期作乳腺重建

②年老或不同意手术者可选 择临床观察，不予手术，建议予五年的三苯氧胺治疗，每
6
－
12
月随诊复查 。

1.1.2
导管内癌
(Ductal carcinoma in situ,DCIS;Stage0;Tis,N0M0)

①病灶孤立者作保乳手术
.
②涉及
2
个或以上的象限的多发病灶， 应行单纯乳腺切除并可行乳腺重建术。一般来
说，无需作腋窝淋巴结清扫。但有部分
DCIS< br>的病人手术过程中会发现存在浸润性
癌的成分，因此如果病人同意，可考虑行前哨淋巴结活检术以 判断腋窝淋巴结的状
态或腋窝清扫。

③术后的化疗和放疗等相关问题见相关条项。

1.2
浸润性乳腺癌的治疗

.1.2.1
可手术的浸润性乳腺癌（ 包括Ⅰ期，Ⅱ期，和非
N2
的Ⅲ
A
期）

①肿瘤≤
3cm
、腋窝淋巴结无肿大行保乳手术。即区段切除术及进行腋窝淋巴结分期。
（注：腋窝淋巴 结分期指腋窝清扫或前哨淋巴结活检）

②患者不同意保乳或条件不符合保乳者作改良根治术
.










1.2.2.
局 部晚期乳腺癌（
N2
的Ⅲ
A
期和Ⅲ
B
期）





应行术前的辅助性化疗，化疗前除一般的检查外，应作ER
、
PR
和
HER-2
检测，有条件
可作胸、腹部< br>CT
及骨扫描等检查。术前化疗、肿瘤缩小后作改良根治术或传统根治术。

注 ：①凡作腋窝淋巴结清扫者，必须解剖出最少
12
枚淋巴结送病理检查，才能在术后作
出准确的病理分期。②术前、后的化疗和放疗等相关问题见相关条项。

1.3
保乳的要求

1.3.1
适应症：

保 乳手术病例选择是否合适，
将直接影响疗效和术后形体美容效果。
目前国际上对保乳手术的适应 证有一定的共识但无统一规定。我国十五科技攻
关项目的
《早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临 床研究》
中规定的入选标准为：
①年龄在
30-65
岁之间，经病理或细胞学 证实为乳腺癌的女性患者；②外周型
单发肿瘤，其大小≤
3cm
；③临床上同侧腋窝淋 巴结未触及，无远转移；④患者
有保乳要求。近年来，几乎世界各地都不同程度地扩大保乳手术的适应症 ，不
过分强调肿瘤的大小、位置和腋窝淋巴结状况，有些病例可在新辅助治疗后作
保乳手术。作 保乳治疗者在术前都需作乳腺照片和彩超检查，以便排除多发灶
和有利术后的随诊。

1.3.2
切口设计：保乳手术总体原则是充分切除肿瘤的同时兼顾美容效果。目前多数学者采用美国
NSABP
（全国外科乳腺癌和肠癌辅助治疗计划）推荐的切口设计，
作肿瘤切除和腋窝清扫两切口。肿瘤位于乳头下方者作放射状切口，位于乳头
上方者作与乳晕平行的弧 形切口，腋窝另作切口。肿瘤位于乳腺尾部者则作一
切口，在切除肿瘤的同时延长切口至腋窝行腋窝清扫 。

1.3.3
手术方式

保乳手术通常包括肿瘤切除和腋窝清扫 两部分。目前采用较多的是肿瘤扩大切除，即
将肿瘤连同其周围
1
－
2CM< br>的正常乳腺组织整块切除，
在缝合前用金属钉标记瘤床。
值得注
意的是在标本切 出后，需将各切缘作冰冻切片，若切缘阳性，可行再切除以达到切缘阴性，
若再切除后切缘仍为阳性时， 应行全乳腺切除。腋窝清扫的范围与改良根治基本相同。熟
练掌握前哨淋巴结活检技术者可先作前哨淋巴 结活检，
如果冰冻切片
（最少连续切片
3
张）
报告为阴性，可免作腋 窝清扫。

2
、化疗

2.1
新辅助化疗
对
N2
和Ⅲ
B
期患者需作新辅助化疗。化疗方案以蒽环类为主的联合化< br>疗，有条件者最好与紫杉类药联用。

2.2
辅助化疗



2.2.1

pN0
和
pN1mi
病人


2.2.1.1 < br>组织学为管样癌或胶样癌：若肿瘤＜
1cm
，无需辅助治疗，若肿瘤
1~2.9 cm
，可
考虑辅助治疗，若肿瘤≥
3cm
，应于辅助治疗。

2.2.1.2
其他类型的癌：①
ER
或
PR
阳性时，肿 瘤≤
0.5cm
、微浸润或肿瘤
0.6
～
1.0cm
且分化好，
其他生物学指标
（包括血管淋巴管浸润、
细胞核分裂、
组织学分 级、
HER-2
、
激素受体等）良好时，
pN0
的病人无需辅助治疗 ，
pN1mi
的病人可考虑辅助内分
泌治疗；肿瘤
0.6
～
1.0cm
但分化差，其他生物学指标不良时，应予内分泌治疗，
可加上辅助性化疗；
肿瘤＞
1cm
时，
要予内分泌和辅助化疗。
②
ER
或
PR
阴性时，
肿瘤≤
0.5cm
或微浸润时，
pN0
的病 人无需辅助治疗，
pN1mic
的病人可考虑辅助
治疗；肿瘤
0.6
～
1.0cm
可考虑辅助治疗；若肿瘤＞
1cm
，予辅助化疗。

2.2.1.3
淋巴结阳性（淋巴结转移灶＞
2mm
）
：激素受体 阴性时，予辅助化疗，激素受体
阳性时，予辅助化疗和内分泌治疗。

2.2.1.4
内分泌治疗应该在化疗完成后进行，化疗及内分泌的获益是相加的，但来自于化
疗的绝对获益比 内分泌的获益相对较小。因此，内分泌治疗前是否都要行化疗应
个体化处理，特别对于≥
60< br>岁、预后相对较好者。
2.4

70
岁以上的病人，无足
够 资料显示要行辅助性化疗，对于此部分病人，行化疗时应个体化。

附：推荐使用方案


淋巴结阴性患者：
CMF
、
CAF/CEF
、
A C
方案
;
淋巴结阳性患者：
CAF/CEF
、
AC/EC
、
AC/EC
–
T
、
TAC
等方案

2.2.1.5
挽救化疗


首选蒽环类和紫杉类，无效者可选用健 择、诺维本、希罗达、铂类等
进行个体化治疗。
HER
－
2
过表达者 可用
Herceptin
。骨转移者加用双磷酸盐类药
物。

3
、内分泌治疗（激素受体阳性者）

3.1
辅助性内分泌治疗

绝经前：①用
tamoxifen
治疗满
5
年。②用
tamoxifen
治疗满
5
年后，如 果绝经，可
考虑再行
letrozole
治疗
5
年。
③年轻 或特别高危者可考虑诺雷得
/
卵巢切除＋
tamoxifen
。
④如 果用
tamoxifen
治疗满
2
－
3
年后已绝经，
可考虑用
exemestane3
－
2
年或
anastrozol e
。

绝经后：①用
tamoxifen
治疗满
5
年。②用
anastrozole
或
letrozole
治疗
5年。③
用
tamoxifen
治疗满
5
年后，可考虑再行
letrozole
治疗
5
年。④如果用
tamoxifen
治疗
满
2
－
3
年后，可考虑用
exemestane
或

anastrozole 3
－
2
年。