江学庆心脏术后患者,补液应注意什么

2021年1月30日发(作者：美白针多少钱)
一、

对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补
液应注意什么？

1
、术后当天
15-20ml/
（
kg*24h
）的液体维 持量，以胶体制品为主。

2
、维持
k
+
在
4.0 -5.0mmol/L,
旁路移植患者手术返室立即
查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循 环后预冲
液的影响，
血
K
+
值经常偏低，
根据血气结果和每 小时
尿量情况，通过深静脉给予
30%K
+
的高钾液静脉滴
注，但每 小时必须不超过
20mEq
。

3
、维持
Mg
++
在
0.8-1.5mmol/L
。
75%
硫酸镁
10-20 ml
可以
加在钾液中滴入。

4
、充分的胶体以达到
PcwP8-15mmHg
。

5< br>、保持血细胞比容
>25%
；
低于此值时，
酌情输入血细胞
比 容或全血。

6
、维持尿排出量在
0.5-1ml/kg/h
以上； 取决于稳定的血
液动力学平衡和满意的氧合情况，
当有效血容量不足，
低心排、血氧低 、酸中毒等情况时，首先表现为尿量
的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能
衰竭。

二、

心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？

1< br>、如术后第
2
，
3
小时以后引流量多，
每小时超过
3 00ml
，
且颜色鲜红，应给予积极处理

2
、给
予
止
血
药
：
止
血
敏
0.5
iv
止
血
芳
酸
0.1
iv
，
vitK
1
10mg
。

3
、如引流仍未减少，
应考虑肝素中和不完全，
立即
ACT
，
正常值
180-120
秒，
超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。

4
、除了禁用
PEEP
的患者外，可以酌情增加呼吸机
PEEP
。

5
、对因为引流液多二
Hb
减少，血流动力学不稳定的患
者，积极补充血容量，输血输液。

6
、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突
然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血 压
低，心排下降，
cvp
升高，
Hb
量继续下降，而患者存
在不同程度的颜面苍白，
末梢循环差，
尿量减少等等，
常警惕心脏压塞出现。考虑诊断 后立即回手术室急诊
开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸，
解除心脏压塞

三、

下肢静脉血栓的预防及护理

1
、抬高患肢，手术后 监护室备软枕，抬高床尾，患肢高
于心脏水平
20
—
30Cm
膝关节 委屈
5
—
10
度

2
、采取弹力绷带，或穿弹力袜 ，术毕即用弹力绷带加压
包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后
可穿弹力袜。
3
、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次
1
—
1 .5mg/Kg
每
4
—
6h/
次使用
5
—
7
天

4
、容栓：在发病
48h
内，首选尿激酶直接作用于 栓塞肢
体，首次剂量为
8
万单位容于
5%GS
或低分子右旋糖
甘
500ml
内，治疗期维持正常的
2
—
3
倍。

5
、聚疗法：防止血小板凝集，降低血液粘稠度，口服阿
斯匹林
80mg/d
诱生丁
25
—
50mg Tid
6
、早期活动

7
、手术：取栓术限于发病确切不超过
48h
，原发髂骨静
脉血栓形 成

四、

心脏术后心率升高的原因有那些，用如何处理？

原因：
1
、容量不足，缺氧

2
、电解质失调，如低
k
+

3
、手术创伤，伤口疼痛

4
、药物作用，如麻醉药物，扩血管药物，儿茶芬安等类
药物

5
、交感神经兴奋，可由多种原因引起

6
、躁动、焦虑，如脱呼吸机前对插管的不耐受，疼痛刺
激的恐惧等

7
、心功能不全，尤其室低心排综合征时，心排出量
=
心
率×每搏量，每搏 量的下降，需要增加心率来代偿

8
、体温增高


9
、寒战

11
、过度失血，血红蛋白含量明显下降心率增快的后< br>果是增加心肌耗氧量，诱发或加重心衰。

综上所述，对因治疗是最有效的治疗措施，如 补充血
容量；纠正缺氧；补
k
+
；镇静；镇痛强心；降温；减少出血；
提高
Hb
；保暖；改善心肌供血等。病因纠正后，过快的心率
会自动恢复正常范围， 但对病因比较复杂，心率过快，持续
在
140
—
160
次
/
分以上时，可以试用西地兰
0.2
—
0.4mg
稀释
后缓慢 静推；血压偏高，心功能代偿又良好时，也可以静脉
注射短效＆受体阻断剂艾司洛尔
50
—
100mg
胺碘酮对心肌收
缩的负性肌力影响小，
上述处理无效或不合适 时，可以选用。

五、

心脏术后患者带临时起搏器，如出现心率下降，护士
应如何处理？

1
、观察是否由于其搏器电池电量不足引起
,
安放起搏器
的患者床旁常规放一枚电池， 以备急用，更换电池是
不得在起搏器连接电池的工作状态下安装。

2
、随时 记录起搏器的工作状态，
包括输出电压，
灵敏度，
器搏频率防止其他工作人员不小心调 节了各项指标，
引起患者生命体征变化，临时器搏器应悬挂于患者床
头或身体旁便于观察

3
、如并非起搏器问题应立即通知医生考虑是否由于患者
本身病情变化，引起心率 下降应对征处理

六、

停用临时起搏器，护士应注意什么？
1
、决定停用临时起搏器，应按以下程序进行：观察自主
心率，逐步下调心率设置，观察< br>24
—
48h
，患者保持固有心率

2
、电极脱离 起搏器，导管电极仍保留在体内金属接头部
分绝缘包扎，固定持续观察
24h
3、严密观察确实证实患者自身心率稳定而无须起搏时，
按无菌操作原则拔除起搏电极

七、

心脏术后老年患者出现精神症状，
护士应如何护理？

1
、观察患者肢体活动是否正常，排除因为脑部并发症引
起的精神症状
2
、尊重老年人，在监护病房这种特殊环境中，被理解，
同情；被尊重，重视的心理由为强 烈，因此，医护人
员应礼貌的称胃病人，注意倾听，忌厌烦表情和行为
或情况允许让家属每日探 视一次

3
、了解老年人心理和个性特征，消除患者的孤独感，不
安全感，才 能稳定情绪，融洽医患关系，促进病人的
早日康复

4
、善于应用美好的语言 ，美好的语言既有益于患者的身
心健康又反映出护理人员本身的职业素质和护理水平

5
、对老年人的疾病痛苦以及自理能力缺乏而带来的问
题，医务人员都应积极，主动自觉，及时 的给予帮助
解决，这样才能使老年人得到生理、心理上的满足，
体会到称做的社会人存在的意义

6
、对于老年人在疾病治疗过程中出现的情绪波动，逆反
甚至过激行为，医 护人员应正确对待，动之以情，小
之以理，公正处理好医患关系，取得老人的信赖和合
作

八、

冠状动脉旁路移植术后围手术期心肌梗死的预防？

1< br>、术前应注意识别高危因素的病人，如不稳定性心绞痛
及冠状动脉血管病变严重的病人围手术期常 规应用＆
—受体阻滞剂和冠状动脉扩张剂
（钙通道阻滞剂）
，
可
简慢 心率降低心肌耗氧量，预防再发心肌梗死和加重
心肌缺血

2
、术中注意维持 循环动力学的稳定，保持心肌氧供及氧
需的平衡，尽量缩短体外循环时间及主动脉阻断时间
< br>3
、加强术后监测：术后除常规监测呼吸及循环动力学指
标外，还应在术后即刻做
12
导联
ERG
，并且
24h
内
每
8h
检测心肌酶，
术后前
3
天每日复查如有围手术期
心肌梗死的病人则应每
8h
检测至术后
3
天

4
、术后抗凝治疗：术后早期桥阻 塞与血栓形成有关，因
次应在术后早期开始抗凝治疗阿司匹林抗血小板治疗
可抑制血小板沉积于 静脉移植物壁延迟和改善内膜的
过度纤维增生，
防止“桥”移植物硬化，
提高通畅率，
阿司匹林在术后
24h
内即开始应用一般在拔除气管插
管后开始口服阿司匹林
0.1
—
0.3g/d
。如果行冠状动脉
内膜剥脱或血管条件差的患 者，在引流液减少后尽早
用肝素抗凝治疗，进食后改服阿司匹林和番生丁

九、
冠状动脉旁路移植术后出现室性期前收缩，
应如何处理？

低血 钾、低血镁，
低血氧症等均可导致室性期前收缩及室
性心律失常，在出现室性心律失常时应立即 查血气及血清钾
的检查，如有不正常则是室性心律失常的最常见原因，并且
容易纠正任何术后患 者证实每分钟有
5
次以上的室性期前收
缩，多形性甚至二联或
120nT应加强监护，纠正电解质或平
衡紊乱，低氧血症或心力衰竭

药物治疗：
1
利多卡因
50
—
100mg
静脉推注，
如有效减少
或使室性前收缩消失但维持时间短时，
可应用
2
—
4mg/min
静
脉维持用药
12
—
24h
。
停药后继续检测
3< br>—
6h
若室性期前收缩
再次出现应加用口服抗心律失常药物











2
胺碘酮：
75
—
150mg
稀释后缓慢经
10
分钟
推注，之后以
1.0/min
持续静滴
6h
然后在减量
0 .5mg/min
滴
注，总量应小于
1200mg/d
较安全，以后改为口服 维持

10
．
冠状动脉旁路移植术后出现低心排综合征，
应如何处理？

（
1
）

一般处理

1
）辅助呼吸：有助于保证供氧，减少由于自主呼
吸做功的能量消耗

2
）纠正环境紊乱：
由于低心排造成组织灌注不良，
代
谢产物堆积引起代谢 性酸中毒，酸中毒可造成电解
质紊乱，影响心肌收缩功能，加重低心排，应及时
纠正酸中毒及电 解质紊乱

3
）镇静可减少因烦躁不安而增加的能量消耗

（
2
）

调整前负荷

前负荷降低：
< br>1
）积极扩充血容量，如血细胞比容低于
35%
可输血，
血细胞比容高 于
40%
可给血浆及血浆代用品，一般
CVP
维持在
10-12mm hg
，
PCWP
维持在
15-20mmhg
时可获得较为理想的心室 充盈，从而产生良好的心
排血量。

2
）当气道内压力增加影响静脉回心血量 时，应在不影
响氧和的情况下，尽量减少潮气量，
（
5-8ml/kg
）及< br>PEEP
，以达到最佳心排量，如有张力性气胸应尽早
处理。

3
）解除心脏压塞：一旦确诊应积极手术治疗

后负荷增加：容量超负荷应减 少输液量及输液速度，加
强利尿治疗，心功能衰竭时，应加强心、
利尿治疗，必要时加用血管扩 张剂。

（
3
）

控制后负荷：
心脏后负荷为血管 阻力，
心脏后负荷的
增加将引起心脏做功及氧耗增加，
所以术后高血压应
及时 控制。

血管扩张剂的应用：

1
）硝普钠（
SNP
）
：从
0.1ug/kg/min
开始，逐渐加大剂
量直至奏效，在输注< br>SNP
时护理上应注意避光，每
6-8h
更换一次，防止氧化物中毒，更换时应 迅速，
以免引起血压波动；应单一通路，防止输注速度忽
快忽慢；在用药时应严密监测患者血压 变化，以免
导致严重低血压。

2
）硝酸甘油：从
10ug/min
开始，根据血压变化逐渐增
加剂量，最大剂量
200ug/min
，其降压作 用较缓和，
同时又能扩张冠状动脉，用药较安全。

（
4
）

优化心率：
低心排时的代偿机制最初是加快心率，
维
持所需的每分钟排血量， 术后心率一般维持在
60-90
次
/
分为宜，
如心率大于
1 20
次
/
分则增加心肌耗氧量，
对于血流动力学是不利的。

（
5
）

增加心肌收缩力：

1
）多巴
酚
丁
胺
：
初
始
剂
量
2.5 ug/kg/min
可
增
至
10ug/kg/min
，
用量 大于
10ug/kg/min
将增加心率及心
肌耗氧。

2
）多巴胺：一般剂量
2-10ug/kg/min
3
）肾上腺素 ：
剂量从
0.001ug/kg/min
开始，
如心率增快
明显而心 排量无改善时，应急早停药。

4
）异丙肾上腺素：剂量从
0.001 ug/kg/min
开始，开始
逐渐增加至
0.02ug/kg/min
维持

11
．冠状动脉旁路移植术后出现肺不张，应如何处理？

（
1
）

患者有低氧血症的情况下应进行氧疗，
纠正低氧血症

（
2
）

呼吸道管理：
带气管插管的患者应加强气道的湿化 和
雾化，定时翻身拍背，经气管插管吸痰，同时给予正
压通气，以达到膨肺效果。

（
3
）

拔管后的患者应加强体疗，
最有效的方法是鼓励深 呼
吸，
可给予足够的止疼药物，
使患者敢于深呼吸的咳
嗽，而定期雾化、拍打 扣击背部，做深吸气动作，咳
嗽也是预防术后肺不张的有效方法。

12
．冠状动脉旁路移植术后出现急性肾功能衰竭，应如何处
理？

（
1
）

维持稳定的血流动力学状态：
小剂量的正性肌力药 物
可维持心功能，
增加心排量，
并且小剂量应用多巴胺
还能增加肾血流，维持肾脏功能，
但大剂量的血管收
缩，降低肾脏血流，
在病情允许情况下，
应尽早减少
此类药物剂量，
避免长时间收缩肾脏血管而造成肾脏
不可逆的损伤。
（
2
）

避免液体超负荷：
对术前有引起肾功能衰竭 危险因素
的患者，
可在体外循环下将结束时进行超滤，
排除体
内过多的液体；
术后早期注意观察尿量，
中心静脉压、
电解质、限制液体入量，如已发生少尿时，应严 格限
制液体入量，
量出为入，
防止液体量过多引起急性肺
水肿、脑水肿等水中 毒症状。