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第五篇
泌尿系统疾病
第一章
泌尿系统疾病总论
讲授目的和要求
1
、掌握肾脏的结构与功能
2
、掌握肾脏疾病的主要临床表现,常 用肾功能检查的意义,肾脏疾病的诊
.
断
3
、了解肾脏病学的发展动态
一、肾脏结构
二、肾脏生理功能
(一)、排泄功能
(
1
)
.
肾小球滤过功能:含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出 。马尿酸、苯
甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。(存在球管平衡理论)
( 二)、肾小管重吸收:近端小管→重吸收→髓袢→维持髓质高张及→尿液的浓缩和稀释→
远端小管→精氨 酸加压素(
AVP
)作用下
,
尿素再循环。
近端肾小管重 吸收:葡萄糖、氨基酸、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子,髓袢降支:水可以
自由通过,造成官腔内钠离 子、氯离子升高,髓袢间质中离子浓度低。髓袢升支:钠离子、
氯离子可以自由通过。
(三)、肾脏内分泌功能:(
球旁器分泌肾素)
血管紧张素原→ 血管紧张素Ⅰ→血管紧张
素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ(
RAS
系统前列腺素族、
EP O
、
1
α羟化酶)
三、肾脏疾病的检查手段
(一)、尿液检查:蛋白尿蛋白尿
>150mg/d
或尿蛋白
/
肌酐比率
>200mg/g
(
1
)大量蛋白尿:
>3.5g/d
(
2
)、血 尿(红细胞尿):
3
个
/HP
。
(
3
)、管型尿:白细胞管型:肾盂肾炎、红细胞管型:肾小球肾炎。
透明管型:
正常人或急性肾衰竭
(
4
)、白细胞尿、脓尿、细菌:
5
个
/HP 40
万
/h 100
万
/12h
,细菌培养
10
/ml
。
(二)、肾小球滤过滤测定:
指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力
正常值平均在
100
±
10ml
/
min
左右,女性较男性 略低。
美国国家肾脏基金会
Cockcroft- Gault
公式、
MDRD
的简化公式。
(三)
、包括超 声显像、静脉尿路造影、
CT
、、
MRI
、肾血管造影、放射性核素检查等。
(四)
、肾活检:诊断金标准。
四、常见肾脏疾病:
1
、肾病综合征
2.
肾炎综合征
3< br>、无症状性尿异常。
4
急性肾衰竭
和急进性肾衰竭综合征
五、肾脏疾病治疗原则:
(一)一般治疗
(二)针对病因、发病机制治疗:
5
1
免疫:
原发性、继发性肾炎—激素、免疫抑制剂
2
非免疫:高血压、高血脂、肥胖等—
ACEI,H2
受体拮抗剂
(三)合并症及并发症:
1
合并症:高血压、心衰、、、
2
并发症:肾性高血压、贫血、感染、心衰、脑病、、、
(四)肾脏替代治疗
1
透析
2
移植
(五)中西医结合治疗
六、
进展和展望
(一)分子细胞生物学及重组
DNA
技术。
(二)肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入为治疗提供帮助。
(三)终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。
第二章
肾小球病概述
定义:肾小球病系指一组有相似的临床表 现
(
如血尿、蛋白尿、高血压等
)
但病因、
发病机制、病理改变、病 程和预后不尽相同,病变主要累及双肾肾小球的疾病。
一、原发性肾小球病的分类
(
一
)
原发性肾小球病的临床分型
1
.急性肾小球肾炎
2
.急进性肾小球肾炎
3
.慢性肾小球肾炎
4
.无症状性血尿 或
(
和
)
蛋白尿
(
隐匿性肾小球肾炎
)
5
.肾病综合征
(
二
)
原发性肾小球病的病理分型
1
.轻微性肾小球病变
2
.局灶性节段性病变:包括局灶性肾小球肾炎
3
.弥漫性肾小球肾炎
(1)
膜性肾病
(2)
增生性肾炎
①系膜增生性肾小球肾炎
②毛细血管内增生性肾小球。肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎
④新月体性和坏死性肾小球肾炎
(3)
硬化性肾小球肾炎
4
.未分类的肾小球肾炎。
临床诊断同病理诊断的关系
二、发病机制
(一)、免疫反应:
1
、体液免疫:⑴循环免疫复合物沉积
⑵原位免疫复合物形成
2
、细胞免疫
(二)、炎症反应:
1
、炎症细胞:⑴单核细胞、粒细胞及血小板
⑵肾小球固有细胞
2
、炎症介质
(三)、非免疫非炎症损伤:高血压、高血脂、蛋白尿。
三、临床表现
< br>(一)蛋白尿:正常人终尿中蛋白含量极低
(<150mg
/
d)
,< br>
当尿蛋白超过
150mg
/
d
,尿蛋白定性阳性,称为蛋白 尿。肾小球滤过膜膜屏障作用:
①分子屏障。②电荷屏障。
(二)血尿:离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过
3
个为血尿,
1L
尿含
1ml
血即呈现肉眼血尿。血尿来源:相差显微镜检查;尿红细胞容积分布曲线。
(
三
)
水肿
1
、肾病性水肿:低蛋白血症
-
血浆胶体渗透压下降
(部位低)
2
、肾炎性水肿:“球
-
管失衡”和肾小球滤过分数下降,导致水钠潴留
(眼睑)
(
四
)
高血压
1
、肾血管性、肾实质性
2
、容量依赖型、肾素依赖型
原因:①钠、水潴留、②肾素分泌增多:肾实质缺血刺激
、③肾实质损害
后肾内降压物质分泌减
少(激肽等)
(
五
)
肾功能损害:急性及慢性肾功能衰竭
第三章
肾小球肾炎
第一节急性肾小球肾炎
定义:简称急性肾炎
(AGN)
,是以急性肾炎综合征为主要
I
临床表现的一组疾病。
一、发病机制及流行病学
(一)其中以
β
-
溶血性链球菌
A
族
M
型“致肾炎菌株”最常见。
(二)儿童及青年多见 ,男女之比约为
2
:
1
,多为散发,偶有小规模流行(冬春季
上感, 尤儿童)。
二、病理
(一)
B
超示双肾增大,皮质增厚,回声增强。
(二)诊断为:毛细血管内增生性肾小球肾炎,
光镜病理描述:系膜细胞及系膜
基质增生。
三、临床表现
(一)
儿童多见,男
>
女
(二)
有前驱感染史(于发病前
1
~
3W
,平均
10
天)
(三)
尿异常:血尿(
40
、
30%
肉眼血尿),蛋白尿、白细胞、上皮细胞、
RBC
管
型。< br>
(四)水肿
(下行性)占
80%
,
(五)高血压
占
80%
,少数—高血压脑病、心衰
(六)肾功能异常
(一过性)
(七)
充血性心力衰竭
(八)
免疫学异常
ASO
↑,
C3
↓
(
8W
内恢复),冷球蛋白(+)。
四、诊断及鉴别诊断
(一)急性肾炎综合征
(
细菌、病毒及寄 生虫感染均可引起急性肾炎)、系膜
毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等
(
二
)
急进性肾小球肾炎
(鉴别困难,应及时作肾活检以明确诊断。)
(三)系统性疾病 肾脏受累(继发性,系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等
可呈现急性肾炎综合征)
五、治疗
(一)一般治疗:卧床、饮食
(二)
治疗感染灶,清除病灶
(三)对症治疗:利尿剂、透析、降压
(四)一般不主张用激素和细胞毒药物。
第四节
无症状性血尿或(和)蛋白尿
定义:既往称为隐匿性肾炎,指无水肿,高血压、肾功能损害,而仅表现为肾小球
源性血尿或(和)蛋白尿。
其他内容自阅。
第四章:肾病综合征
定义:肾病综合征
(NS)
诊断标准是:①尿 蛋白大于
3
.
5g
/
d
;②血浆白蛋白低于
30g
/
L
;③水肿;④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
一、病因
二、病理生理
(一)、大量蛋白漏出及其机理。
1
、定义:大量蛋白尿:
3.5g/24h
。
肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损、进而造成肾小球内压力升高
及导致高灌注、高滤过的因素。
(二)、低白蛋白血症及其他蛋白质含量变化。
1
肾脏丢失蛋白增多
2
肝白蛋白合成相对不足
3
饮食减退、蛋白质摄人不足
4
吸收不良或丢失
(三)、水肿的原因。
基本原因
-
白蛋白减少,血浆胶体渗透压下降→水肿
→钠水潴留
-
肾小球滤过率
↓
但肾小管重吸收正常→水的重吸收增加
(四)、高脂血症的特点。
脂蛋白分解减弱
、肝合成脂蛋白增加
三、原发性
Ns
的病理类型及其临床特点
(
一
)
微小病变型肾病
1
、临床特征:儿童
NS 80~90%
,临床表现为肾病综合征
蛋白尿:儿童多为选择性蛋白尿,成人多为非选择性蛋白尿
血尿:
15%
伴有镜下血尿,多为成年人
30-40
%可自行缓解
激素治疗敏感
(儿童不超过
60mg/d
)(成人
1mg/kg/d
,不超过
80mg/d)
复发率高达
60%
,且成人高于儿童。
(二)
局灶性节段性肾小球硬化
LM
局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化
PAS
可见玻璃样
变性
IF IgM
和
C3
在受累节段呈团块状沉积。
EM
足突融合
(三
)
膜性肾病
肾小球上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”
形成为病理特征。
临床特征: 占
NS
的
20%
,多见于中老年男性。膜性肾病
80%
表现 为
NS
。
无肉眼血尿、高血压,
5-10
年肾衰竭,易并发血栓、栓塞。
早期激素及免疫抑制剂有效,釘突形成无效
(
四
)
系膜增生性肾小球肾炎
临床特征:
1
、我国发病率高
(
占
NS
的
30%)2
、男性高于女性女,好发
于青少年。
3
、< br>IgA
肾病几乎均有镜下血尿非
IgA
系膜增生
性肾病67%
有镜下血尿。
4
、可见高血压、肾功能损害的预
后差。
5
、轻者激素及细胞毒药物有效。
(五)系膜毛细血管性肾炎
定义:以肾小球系膜细胞、系膜基质重度增生,并插入到毛细血管内皮
细胞及基底膜之间,导致毛细血管壁增厚,官腔狭窄。
光镜下可呈现多层或双层的基底膜,
PASM
染色呈现双轨征
电镜下可见系膜区及内皮下电子致密物质
临床特征:< br>1
、
10%-20%NS
,好发于男性青壮年,可表现为肾病综合征
5 0-70%
血清
C3
持续降低,对提示本病有重要意义。
4
本病治疗困难,糖皮质激素及
细胞毒药物治疗常无效,较快进展至慢性肾衰竭,50%
慢性肾衰(
10
年后)。
四、
肾病综合征并发症
(一)感染:危害:常见的并发症和主要死亡原因,可影响疗效,导致复发。
原因:大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良,免疫功能紊乱,应用糖皮质激素、
细胞毒药物等。
常见感染部位:呼吸道、泌尿道、皮肤。
(二)血栓、栓塞:
原因:肾病综合征时的高凝状态
1
、血液粘稠度增加:有效血容量减少及高脂血症引起
2
、凝血、抗凝及纤溶系统失衡:凝血因子合成多于丢失,抗凝因子及纤溶酶原丢失
多于合成。
3
、血小板功能亢进
4
、利尿剂和糖皮质激素
加重高凝。
常见部位:
10-50%
肾静脉,其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管
危害:影响疗效和预后
(三)急性肾衰竭:
1
、有效血容量不足诱发肾前性氮质血症,经扩容、利尿后可得到恢复。
2
、肾间质高度水肿压迫
,
间接引起肾小球滤过率骤然减少
表现:常见于
50
岁以上患者,尤以微小病变型肾病者居多,出现少尿或无尿,扩
容利尿无效。
病理:肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性
坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。
(
四)蛋白质及脂肪代谢紊乱:
五
诊断
(一)根据诊断标准确定肾病综合征
(二)
1
、确认病因:
必须除外继发性病因和遗传性疾病
才能诊断为原发性肾病综合征;
2
、病理诊断:
最好能进行肾活检,作出病理诊断
(三)判定有无并发症。
肾病综合征诊断标准:
(
1
)尿蛋白大于
3.5g/d
(
2
)血浆白蛋白低于
30g/L
(
3
)水肿
(
4
)血脂升高
其中(
1
)(
2
)两项为诊断所必需。
六、鉴别诊断:
(一)过敏性紫癜肾炎:
好发于青少年,男多于女
,
春秋多发,有前躯症状。
有典型的皮肤紫癜(多见于下肢及臀部,对称分布,分批出现,瘀点大小
不等,呈紫红色,略高出皮肤压之不褪色,可伴轻微痒感
,7-14
天渐退)
可伴关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后
1
?
4
周左右出现血尿和 (或)
蛋白尿。
(二)系统性红斑狼疮肾炎:
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