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肾气虚的症状第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-30 05:10

苹果醋减肥胶囊-肾炎吃什么好

2021年1月30日发(作者:生殖器疱疹症状)

第五篇

泌尿系统疾病

第一章

泌尿系统疾病总论

讲授目的和要求

1
、掌握肾脏的结构与功能

2
、掌握肾脏疾病的主要临床表现,常 用肾功能检查的意义,肾脏疾病的诊
.


3
、了解肾脏病学的发展动态

一、肾脏结构




二、肾脏生理功能

(一)、排泄功能



1

.
肾小球滤过功能:含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出 。马尿酸、苯
甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。(存在球管平衡理论)

( 二)、肾小管重吸收:近端小管→重吸收→髓袢→维持髓质高张及→尿液的浓缩和稀释→
远端小管→精氨 酸加压素(
AVP
)作用下
,
尿素再循环。

近端肾小管重 吸收:葡萄糖、氨基酸、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子,髓袢降支:水可以
自由通过,造成官腔内钠离 子、氯离子升高,髓袢间质中离子浓度低。髓袢升支:钠离子、
氯离子可以自由通过。

(三)、肾脏内分泌功能:(

球旁器分泌肾素)

血管紧张素原→ 血管紧张素Ⅰ→血管紧张
素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ(
RAS
系统前列腺素族、
EP O

1
α羟化酶)

三、肾脏疾病的检查手段

(一)、尿液检查:蛋白尿蛋白尿
>150mg/d
或尿蛋白
/
肌酐比率
>200mg/g

1
)大量蛋白尿:
>3.5g/d

2
)、血 尿(红细胞尿):
3

/HP



3
)、管型尿:白细胞管型:肾盂肾炎、红细胞管型:肾小球肾炎。

透明管型:

正常人或急性肾衰竭


4
)、白细胞尿、脓尿、细菌:
5

/HP 40

/h 100

/12h
,细菌培养
10
/ml


(二)、肾小球滤过滤测定:
指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力

正常值平均在
100
±
10ml

min
左右,女性较男性 略低。

美国国家肾脏基金会
Cockcroft- Gault
公式、
MDRD
的简化公式。

(三)
、包括超 声显像、静脉尿路造影、
CT
、、
MRI
、肾血管造影、放射性核素检查等。

(四)
、肾活检:诊断金标准。

四、常见肾脏疾病:
1
、肾病综合征
2.
肾炎综合征
3< br>、无症状性尿异常。
4
急性肾衰竭
和急进性肾衰竭综合征

五、肾脏疾病治疗原则:


(一)一般治疗

(二)针对病因、发病机制治疗:


5

1
免疫:

原发性、继发性肾炎—激素、免疫抑制剂

2
非免疫:高血压、高血脂、肥胖等—
ACEI,H2
受体拮抗剂

(三)合并症及并发症:

1
合并症:高血压、心衰、、、

2
并发症:肾性高血压、贫血、感染、心衰、脑病、、、

(四)肾脏替代治疗

1
透析

2
移植

(五)中西医结合治疗

六、
进展和展望

(一)分子细胞生物学及重组
DNA
技术。

(二)肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入为治疗提供帮助。

(三)终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。













第二章

肾小球病概述

定义:肾小球病系指一组有相似的临床表 现
(
如血尿、蛋白尿、高血压等
)
但病因、
发病机制、病理改变、病 程和预后不尽相同,病变主要累及双肾肾小球的疾病。

一、原发性肾小球病的分类

(

)
原发性肾小球病的临床分型

1
.急性肾小球肾炎

2
.急进性肾小球肾炎

3
.慢性肾小球肾炎

4
.无症状性血尿 或
(

)
蛋白尿
(
隐匿性肾小球肾炎
)
5
.肾病综合征

(

)
原发性肾小球病的病理分型

1
.轻微性肾小球病变

2
.局灶性节段性病变:包括局灶性肾小球肾炎

3
.弥漫性肾小球肾炎

(1)
膜性肾病

(2)
增生性肾炎

①系膜增生性肾小球肾炎

②毛细血管内增生性肾小球。肾炎

③系膜毛细血管性肾小球肾炎

④新月体性和坏死性肾小球肾炎

(3)
硬化性肾小球肾炎

4
.未分类的肾小球肾炎。


临床诊断同病理诊断的关系




二、发病机制

(一)、免疫反应:

1
、体液免疫:⑴循环免疫复合物沉积


⑵原位免疫复合物形成

2
、细胞免疫

(二)、炎症反应:

1
、炎症细胞:⑴单核细胞、粒细胞及血小板


⑵肾小球固有细胞

2
、炎症介质

(三)、非免疫非炎症损伤:高血压、高血脂、蛋白尿。

三、临床表现
< br>(一)蛋白尿:正常人终尿中蛋白含量极低
(<150mg

d)
,< br>
当尿蛋白超过
150mg

d
,尿蛋白定性阳性,称为蛋白 尿。肾小球滤过膜膜屏障作用:

①分子屏障。②电荷屏障。

(二)血尿:离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过
3
个为血尿,
1L
尿含
1ml
血即呈现肉眼血尿。血尿来源:相差显微镜检查;尿红细胞容积分布曲线。

(

)
水肿

1
、肾病性水肿:低蛋白血症
-
血浆胶体渗透压下降

(部位低)

2
、肾炎性水肿:“球
-
管失衡”和肾小球滤过分数下降,导致水钠潴留

(眼睑)

(

)
高血压

1
、肾血管性、肾实质性

2
、容量依赖型、肾素依赖型


原因:①钠、水潴留、②肾素分泌增多:肾实质缺血刺激

、③肾实质损害
后肾内降压物质分泌减

少(激肽等)

(

)
肾功能损害:急性及慢性肾功能衰竭



















第三章

肾小球肾炎

第一节急性肾小球肾炎

定义:简称急性肾炎
(AGN)
,是以急性肾炎综合征为主要
I
临床表现的一组疾病。


一、发病机制及流行病学

(一)其中以
β
-
溶血性链球菌
A

M
型“致肾炎菌株”最常见。

(二)儿童及青年多见 ,男女之比约为
2

1
,多为散发,偶有小规模流行(冬春季
上感, 尤儿童)。

二、病理


(一)
B
超示双肾增大,皮质增厚,回声增强。

(二)诊断为:毛细血管内增生性肾小球肾炎,

光镜病理描述:系膜细胞及系膜
基质增生。

三、临床表现


(一)

儿童多见,男
>


(二)

有前驱感染史(于发病前
1

3W
,平均
10
天)

(三)

尿异常:血尿(
40

30%
肉眼血尿),蛋白尿、白细胞、上皮细胞、
RBC

型。< br>
(四)水肿

(下行性)占
80%


(五)高血压


80%
,少数—高血压脑病、心衰

(六)肾功能异常

(一过性)

(七)

充血性心力衰竭

(八)

免疫学异常
ASO
↑,
C3



8W
内恢复),冷球蛋白(+)。

四、诊断及鉴别诊断


(一)急性肾炎综合征



细菌、病毒及寄 生虫感染均可引起急性肾炎)、系膜
毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等

(

)
急进性肾小球肾炎

(鉴别困难,应及时作肾活检以明确诊断。)


(三)系统性疾病 肾脏受累(继发性,系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等
可呈现急性肾炎综合征)

五、治疗


(一)一般治疗:卧床、饮食


(二)

治疗感染灶,清除病灶

(三)对症治疗:利尿剂、透析、降压


(四)一般不主张用激素和细胞毒药物。




第四节

无症状性血尿或(和)蛋白尿

定义:既往称为隐匿性肾炎,指无水肿,高血压、肾功能损害,而仅表现为肾小球

源性血尿或(和)蛋白尿。

其他内容自阅。

第四章:肾病综合征

定义:肾病综合征
(NS)
诊断标准是:①尿 蛋白大于
3

5g

d
;②血浆白蛋白低于
30g

L
;③水肿;④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

一、病因





二、病理生理

(一)、大量蛋白漏出及其机理。

1
、定义:大量蛋白尿:
3.5g/24h



肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损、进而造成肾小球内压力升高

及导致高灌注、高滤过的因素。

(二)、低白蛋白血症及其他蛋白质含量变化。

1
肾脏丢失蛋白增多

2
肝白蛋白合成相对不足

3
饮食减退、蛋白质摄人不足

4
吸收不良或丢失

(三)、水肿的原因。

基本原因
-
白蛋白减少,血浆胶体渗透压下降→水肿

→钠水潴留
-
肾小球滤过率



但肾小管重吸收正常→水的重吸收增加

(四)、高脂血症的特点。


脂蛋白分解减弱

、肝合成脂蛋白增加

三、原发性
Ns
的病理类型及其临床特点

(

)
微小病变型肾病




1
、临床特征:儿童
NS 80~90%
,临床表现为肾病综合征


蛋白尿:儿童多为选择性蛋白尿,成人多为非选择性蛋白尿


血尿:
15%
伴有镜下血尿,多为成年人
30-40
%可自行缓解


激素治疗敏感

(儿童不超过
60mg/d
)(成人
1mg/kg/d
,不超过
80mg/d

复发率高达
60%
,且成人高于儿童。

(二)
局灶性节段性肾小球硬化

LM
局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化
PAS
可见玻璃样

变性

IF IgM

C3
在受累节段呈团块状沉积。

EM
足突融合



(三
)
膜性肾病

肾小球上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”

形成为病理特征。





临床特征: 占
NS

20%
,多见于中老年男性。膜性肾病
80%
表现 为
NS



无肉眼血尿、高血压,
5-10
年肾衰竭,易并发血栓、栓塞。


早期激素及免疫抑制剂有效,釘突形成无效

(

)
系膜增生性肾小球肾炎




临床特征:
1
、我国发病率高
(

NS

30%)2
、男性高于女性女,好发

于青少年。
3
、< br>IgA
肾病几乎均有镜下血尿非
IgA
系膜增生

性肾病67%
有镜下血尿。
4
、可见高血压、肾功能损害的预

后差。
5
、轻者激素及细胞毒药物有效。


(五)系膜毛细血管性肾炎


定义:以肾小球系膜细胞、系膜基质重度增生,并插入到毛细血管内皮

细胞及基底膜之间,导致毛细血管壁增厚,官腔狭窄。


光镜下可呈现多层或双层的基底膜,
PASM
染色呈现双轨征



电镜下可见系膜区及内皮下电子致密物质


临床特征:< br>1

10%-20%NS
,好发于男性青壮年,可表现为肾病综合征
5 0-70%
血清
C3
持续降低,对提示本病有重要意义。
4
本病治疗困难,糖皮质激素及

细胞毒药物治疗常无效,较快进展至慢性肾衰竭,50%
慢性肾衰(
10
年后)。


四、
肾病综合征并发症


(一)感染:危害:常见的并发症和主要死亡原因,可影响疗效,导致复发。

原因:大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良,免疫功能紊乱,应用糖皮质激素、

细胞毒药物等。

常见感染部位:呼吸道、泌尿道、皮肤。

(二)血栓、栓塞:

原因:肾病综合征时的高凝状态

1
、血液粘稠度增加:有效血容量减少及高脂血症引起

2
、凝血、抗凝及纤溶系统失衡:凝血因子合成多于丢失,抗凝因子及纤溶酶原丢失

多于合成。

3
、血小板功能亢进

4
、利尿剂和糖皮质激素

加重高凝。

常见部位:
10-50%
肾静脉,其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管

危害:影响疗效和预后

(三)急性肾衰竭:

1
、有效血容量不足诱发肾前性氮质血症,经扩容、利尿后可得到恢复。

2
、肾间质高度水肿压迫
,
间接引起肾小球滤过率骤然减少

表现:常见于
50
岁以上患者,尤以微小病变型肾病者居多,出现少尿或无尿,扩

容利尿无效。

病理:肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性

坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。



四)蛋白质及脂肪代谢紊乱:






诊断


(一)根据诊断标准确定肾病综合征

(二)
1
、确认病因:


必须除外继发性病因和遗传性疾病

才能诊断为原发性肾病综合征;

2
、病理诊断:


最好能进行肾活检,作出病理诊断

(三)判定有无并发症。

肾病综合征诊断标准:


1
)尿蛋白大于
3.5g/d

2
)血浆白蛋白低于
30g/L

3
)水肿


4
)血脂升高

其中(
1
)(
2
)两项为诊断所必需。


六、鉴别诊断:


(一)过敏性紫癜肾炎:

好发于青少年,男多于女
,
春秋多发,有前躯症状。


有典型的皮肤紫癜(多见于下肢及臀部,对称分布,分批出现,瘀点大小

不等,呈紫红色,略高出皮肤压之不褪色,可伴轻微痒感
,7-14
天渐退)

可伴关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后
1
?
4
周左右出现血尿和 (或)

蛋白尿。

(二)系统性红斑狼疮肾炎:

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