包皮长度泌尿系统病例讨论

2021年1月30日发(作者：沮丧的)
..

































































教学条件
>>
泌尿系统病例讨论

病例
1
尿频、尿急、尿痛

病例
2
肉眼血尿、水肿、乏力

病例
3
水肿、蛋白尿

病例
4
恶心、呕吐、尿少

病例
5
发热、皮疹、少尿

病例
6
腰痛、血尿、蛋白尿

病例
7
皮疹、水肿、少尿

病例
8
浮肿、蛋白尿、少尿

病例
9
水肿、蛋白尿、夜尿增多

病例
10
水肿

病例
1
尿频、尿急、尿痛

××，女性，
26
岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛
1
个月。

现病史
1
个月前无明显诱因出现尿频、尿急、
尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼
血尿，于当地 医院就诊，化验尿白细胞高，镜
下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧
氟沙星，
0.4g/d
）
5
天后上述症状好转。
5
天
..























































.
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前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为
系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核接触史，
无药物过敏
史。

体格检查
Bp 120/70mmHg
。眼睑无水肿。咽部
无红肿。双肺呼吸 音清，心率
62
次
/
分、肾区
无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（< br>-
），双
下肢无水肿。

辅助检查尿常规
:
尿蛋白< br>-
，尿潜血
2+
，
WBC
30
～
40个
/HP
，
细菌计数
167
个
/HP
；
血常规及
便常规正常。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反
复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；
③查
体无明显体征，肾区叩痛（
-
）；④化验有白
细胞及细菌尿，尿潜血（< br>2+
），尿蛋白（
-
）。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅
助检查？

解 说应追问的病史：
①有无全身感染症：
乏力、
发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不 畅，
血色尿块；③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养
..























































.
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及 药敏试验、
肾功能、
双肾彩超等。
结果如下：
清洁中段尿培养大肠埃希菌落计 数
>105/m
；
双
肾彩超：大小正常。

问题
3
下尿路感染的诊断标准是什么？

解说①新鲜清洁中段尿细菌 定量培养菌落
数
>105/m
；②清洁离心中段尿沉渣白细胞
>5
个
/HP
，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培
养阳性。
必须符合上列指标之一 者，
方能确诊。

问题
4
本病需与哪些疾病相鉴别？

解说

①急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症
状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋
脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、
呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者
的临床表现与膀胱炎相似，
而且两者的临床症
状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：

a.
除有 尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明
确的腰痛和
/
或下腹部痛，脊肋角及输尿管点< br>..























































.
..

































































压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.
有全身感染症状，如寒战、发热
(
体
温
>38
℃)
、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症
状者多为肾盂肾炎。

c.
有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多
为肾盂肾炎。

d.
肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致
病菌。

e.
经治疗后症状已消失，但在停药后又复发
者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾
炎。

f.
经治疗后仍留有肾功能不全表现，
能排除其
他原因所致者；
或
X
线肾盂造影有异常改变者
为肾盂肾炎。

实验室鉴别诊断要点：

a.
尿常规检查除有脓细胞、
红细胞外常常 伴有
少量蛋白尿
(
微量
-+)
及白细胞管型者多为肾
盂肾炎 。

b.
伴有血白细胞计数升高，
血沉增快者多为肾
盂肾炎。

c.
输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳
性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

..























































.
..

































































d.
尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂 肾炎
;
阴
性者多为膀胱炎。

e.
血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②泌尿系结核

结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要
表现，
常伴有显著的血尿及全身结核病的其他
表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养
阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学
检 查可发现结核的证据。
但应注意泌尿系结核
常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人
经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无
改善，应高度怀疑本病的存在。

③膀胱肿瘤、肾肿瘤

a.
多发生于老年人，
常为无痛性、
间歇性血尿。

b.
多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，
伴有或不伴有腰痛。

c.
尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴
性；尿瘤细胞检查阳性。

d.
行
B
超、
CT
检查可明确诊断。

④尿道综合征
(acute urethral syndrome)
又
称无菌性尿频、排尿困难综合征

a.
女性患者多见，约占
50%
。

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..

































































b.
病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过
敏
(< br>如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、
除臭喷雾剂的应用
)
有关；亦有人认 为可能是
尿路动力学功能异常，
特别是逼尿肌和括约肌
的共济失调；
还有人认 为是下尿路的非感染疾
病
(
如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等
)
所致 ，
或由尿道腺体慢性炎症、
妇科慢性炎症和慢性
结肠炎所致。
大部分患者是由 焦虑性神经官能
症引起。

c.
有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼< br>痛；
患者常有尿频、
排尿困难症状，
但无发热、
白细胞增高等全身症状 。

d.
无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不
明显
<10个
/HP
；多次尿细菌培养菌落数
<105/ml
。

e.
用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当
分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期< br>服用安定片有一定疗效。

问题
5
留尿培养标本有哪些要求？

解说①抗菌药前或停用抗菌药物
7
天后；
②尿
液在膀胱停留大于6
小时。
③留尿后
1
小时送
培养或冷藏保存。④留尿时注意无菌 操作。

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.
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问题
6
本例科治疗措施有哪些？

解说

①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增
加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染治疗

单剂量疗法：方法如下：
a.
磺胺甲基异恶唑
(SMZ)2.0g
、甲氧苄氨嘧啶
(TMP)0.4g
、碳酸氢
钠
1.0g,
一次顿服
(
简称
SP3
单剂
)
。b.
氟哌酸
0.6g
，一次顿服。
c.
羟氨苄青霉素
3.0g
，一
次顿服。
d.
氧氟沙星
0.4g,
一次顿服。
e.
阿莫
西林
3.0g
，一次顿服。

单剂疗法注 意事项：
a.
大多数膀胱炎病人经大
剂量单剂抗菌治疗后，
1
～2
天尿菌就可转阴，
但必须于治疗后追踪
6
周，如有复发，则多为
肾盂肾炎，应予抗生素
2
～
6
周；
b.
单剂疗法
不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机
体免疫力低下者、
复杂性尿路感染及上尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑
2
片，
每日< br>2
次；阿莫西林
0.5g,
每日
4
次；氧氟沙
星0.2g,
每日
3
次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎
..























































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的 诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌
握诊断标准，在治疗上应避免乱用抗生素，以
避免给 患者带来不必要的经济负担和医源性
抗生素耐药。

(
吴昊
)


病例
2
肉眼血尿、水肿、乏力

董××，女性，
57
岁。

主诉发现肉眼血尿
29
年，间断水肿
10
余年，
乏力
2
个月。

现病史缘 于
29
年前“感冒”后出现肉眼血尿，
为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿< br>痛及发热、
寒战，
最高体温
39
℃，
就诊于“九
台镇 医院”，
化验尿蛋白
2+
、
红细胞及白细胞
高，诊断为“肾炎”，予 以青霉素等药物治疗
后上述症状消失，
复查尿常规仍尿蛋白
2+
，
此
后多次复查尿蛋白
2+
，有时潜血阳性。
10
多
年前开始间 断出现双下肢水肿，
诊断为“慢性
肾小球肾炎”，
间断用中药治疗。
20个月前下
..























































.
..

































































肢水肿加重，并出现眼睑 水肿，就诊于“汽车
厂职工医院”，
测血压
170/100mmHg,
化验尿 蛋
白
2+
、血肌酐超过
200μmol/L，予以降压、
排毒、对症 治疗
1
个月，病情好转，复查肾功
能指标无明显变化。
2
个月前开始 出现乏力，
有时恶心，
复查血肌酐
860μmol/L，
为系统治
疗 入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查
T 36.7
℃，
P 60
次
/
分，
R16
次
/
分，
Bp 19 0/100mmHg
。中度贫血貌，眼睑无水肿，
双肺未闻及干湿音，心率
60
次
/
分，律整，腹
软，
无压痛，
肝脾未触及，
各输尿管点 无压痛，
双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规
WBC 6.0×109/L、
RBC
2.56×1012/L、
HGB
83g/L
、
PLT
177.0×109/L；
尿常规
PRO
3+
、
BLD
2+
、
LEU
1+
、
WBC
65.7/HPF
、
EC 28/HPF
、
BACT 1402.4/HPF
；肾功能
CRE
860μmol/L、
BUN 25.1mmol/L
、
UA
680.6μmol/L、
CO2CP 15.5mmol/L
；血钙
2.08mmol/L
。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以
..























































.
..

































































慢 性肾炎综合征为主要表现，
即血尿、
蛋白尿、
水肿、高血压及肾功能异常；④化验有贫 血、
酸中毒及低钙。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅
助检查？

解 说应追问的病史：
①有无反复尿路刺激征及
夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关
节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼
吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无
高 血压、糖尿病家族史；⑥有无肾毒性药物服
用史；
经追问病史得知该患者无反复尿路刺激
征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关
节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困
难 ，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，
无长期服用冠心合丸、
解热镇痛剂等肾毒性药
物服用史。

为明确诊断，
应做以下检查：
24
小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机
磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白
电泳、胸片、心电、腹部超声等。结果如下：
胸片示两肺纹理增强，
余无异常；
心电图 正常；
彩超示左肾大小
80×40mm、右肾大小
..























































.
..

































































78×38mm，双肾实质回声增强，其结构欠清，
双输尿管无扩，
CDF I
：双肾血流减少，膀胱未
见异常；
24
小时尿蛋白定量
1.35g
；尿培养无
菌生长；血磷
2.11mmol/L
；甲状旁腺素
27. 84pmol/L
；肝功能、血糖、血脂、蛋白电
泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅
毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。

问题
3
结合该患者病史特点 ，
临床诊断首先考
虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊
断及依据是什么？需与哪 些疾病鉴别？

解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭
（尿毒
症期），其依据 ：①病史长；②化验肾功能血
肌酐超过
707μmol/L；
③泌尿系彩超提示双肾< br>缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸
中毒及甲状旁腺素升高。

原发病 诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者
有慢性肾炎综合征表现
（血尿、
蛋白尿、
水肿、
高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医
院诊断此病，无其他继发肾病表现，血< br>γ
球
蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，
排除其他继发肾病。

需与下列疾病鉴别：

..























































.
..

































































①慢性肾盂肾 炎考虑此病是因为女性为易感
人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞
高；但此病先累积小 管后损害小球，故尿改变
轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺
激征，彩超提示双肾非对 称缩小，患者
29
年
来多次查尿常规尿蛋白
2+
，
不支持此 病，
但慢
性肾脏病常合并尿路感染，
本患者尿培养无菌
生长，一方面不能除外 假阴性结果，另一方面
考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞
漏出。

② 高血压肾病考虑此病是因为患者有高血压，
但一般高血压需
10
年以上才出现肾损伤， 先
表现肾小管损害后有肾小球损害，
临床表现为
尿蛋白量相对减少，尿比重可减低，尿 酸多升
高，但患者发现高血压不到
2
年，无高血压家
族史，尿蛋白较多，均不 支持。该病与原发慢
性肾小球肾炎主要鉴别点如下表：

表
3-1
高血压肾病与慢性肾小球肾炎的鉴别要
点

高血压肾病慢性肾小球肾炎

病史高血压病史及家族史肾炎病史

..























































.
..

































































年龄中老年多见中青年多见

高血压与尿异常先后关系先有长期高血压而
后有尿改变先有尿改变或与高血压同时出现

贫血、低蛋白血症发生晚且轻发生早且重

肾小管与肾功能损害小管功能损害在先小球
损害在先或小球小管功能同时损害

尿常规尿蛋白及红细胞较少尿蛋白及红细胞
较多

肾外其他并发症眼底、
心脑血管并发症重眼底
改变较轻

肾功能损害相对轻相对明显

③其他继发性肾病女性应警惕结缔组织疾病，
该 患病史中无皮肤过敏史，
无皮肤黏膜出血点
及瘀斑，
无光过敏及关节肿痛，
γ
球蛋白不高，
可排除，必要时查抗核抗体等检查明确。

问题
4我国及
K/DOQI
对慢性肾衰的分期如
何？

解说

表
3-2
我国
CRF
分期

CRF
分期肌酐清除率

（
ml/min
）血肌酐

..























































.
..

































































（μmol/L）血肌酐

（
mg/dl
）说明

肾功能代偿期
50
～
80133
～
1771.6
～
2.0
相当
于
CK D2
期

肾功能失代偿期
20
～
50186
～4422.1
～
5.0
相
当于
CKD3
期
< br>肾功能衰竭期
10
～
20451
～
7075.1
～< br>7.9
相当
于
CKD4
期

尿毒症期＜10≥707≥8.0
相当于
CKD5
期

表< br>3-3
美国肾脏病基金会
K/DOQI
专家组对
CKD
分期的 建议

分期特征
GFR
水平（
ml/min
）防治目标-
措施

1
已有肾损害，
GFR
正常≥90CKD诊治，
缓解症
状；保护肾功能

2GFR
轻度减低
60
～
89
评估、减慢
CKD
进展；
降低心血管病患病危险
3GFR
中度减低
30
～
59
减慢
CKD< br>进展；评估、
治疗并发症

4GFR
重度减低
15
～
29
综合治疗，透析前准备

5ESRD
（肾衰竭）＜
10
如出现尿毒症，需及时
..























































.
..

































































替代治疗

问题
5
肾性贫血的原因应考虑哪些？

解说可从以下几方面考虑：< br>①主要是肾产生红
细胞生成素减少；②铁的摄入减少；③血液透
析过程失血或频繁的抽血 化验；
④肾衰时红细
胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体缺乏蛋白
质；⑦尿毒症毒素对 骨髓的抑制等。

问题
6
本病例的治疗措施有哪些？

解说

①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，
肾
小球已硬化，< br>针对慢性肾小球肾炎已无特殊治
疗。

②避免或去除疾病加重的因素如及时有效 地
控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物
等。

③营养治疗蛋白的摄入 量
0.6
～
0.8g/
（kg·d），如有条件可在低蛋白饮食基础上
同时补充适量的必需氨基酸或
/
和
α
-
酮酸，
以
优质蛋白为主，磷摄入量＜
600
～
800mg/d
，热
量摄入量< br>30
～
35kcal/
（kg·d）。

④药物治疗
a.
纠正酸中毒；
b.
高血压的治疗；
..























































.
..

































































c.
贫血的治疗；
d.
低钙血症、
高磷血症的治疗；
e.
防治感染；
f.
如不同意替代治疗可采取口服
吸附疗法和导泻疗法。

⑤替代治疗
a.
血液透析；
b.
腹 膜透析；
c.
肾移
植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透
析暂时不同意 透析可先行动静脉瘘手术为透
析做准备。

案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、
慢
性肾衰竭
-
尿毒症期的病例，通过本病例可以
掌握慢性肾衰的诊断 流程。

①根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示
双肾缩小，血流减少，有贫血、 高磷、低钙、
酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊
断慢性肾衰竭。

② 通过化验肾功能血肌酐超过
707μmol
/L
可
以判定慢性肾衰的分期为尿 毒症期，
需考虑替
代治疗。

③综合病史，
体征及辅助检查认为原发 病为慢
性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分
慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无
典型症状，而是以肾功能异常而首次发现，尤
其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定..























































.
..

































































期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继
发肾 病表现，
常常是慢性肾小球肾炎导致的慢
性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体
检，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定
期随诊，提前为替代治疗做准备。

(
燕
)


病例
3
水肿、蛋白尿

黄××，女性，
67
岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿
1
个月。

现病史
1
月来 无明显诱因出现尿中泡沫增多，
伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明
显，休息后可减轻 ，偶有腹胀，无腹痛，无肉
眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸
困难。
3天前就诊检查：尿蛋白
3+
，潜血
2+
，
红白细胞正常；
血白蛋白
25g/L
，
总蛋白
52g/L
；
甘油三酯1.82mmol/L
，低密度脂蛋白胆固醇
3.96mmol/L
，高密度脂蛋 白固醇
0.87mmol/L
；
泌尿系
B
超未见异常。
患者
3
个月前检查尿常
..























































.
..

































































规正常。

既往史身体健康。

体格检查
Bp 130/8 0mmHg
，全身浅表淋巴结未
触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异
常，腹软，
无压痛及反跳痛，
移动性浊音阳性，
双下肢中度水肿。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①老年女性；②病 程较短；③
以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低
蛋白血症。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅
助检查？

解 说应追问的病史：①该患者是否有糖尿病、
乙型肝炎等疾病病史；
②有无周身骨痛、
发 热、
皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳
嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是< br>否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知
该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，
无明显周 身
骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿
前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿< br>量减少，
24
小时尿量约
800ml
，
无肢体红肿等。

为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功
..























































.
..

































































能、
肾功能、
血离子、
血糖、
肝炎病毒标志物、
24
小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、
血补体
C3
、
C4
、肿 瘤因子、凝血常规、胸片、
肾穿刺活检等。结果如下：血常规：
WBC
8.5×109/L，
NE 0.71
，
HGB 110g/L
；肝 功能、
肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物
正常；
24
小时尿蛋白定 量为
5.6g
；血浆蛋白
电泳
γ
球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血
补体
C3
、
C4
正常；肿瘤因子及凝血常规正常；
胸片未见 明显异常。
入院后完善相关准备后行
B
超引导下经皮肾穿刺活检病理回报
:< br>全片共
19
个肾小球，
1
个球性硬化基底膜节段性增厚，
上皮 侧可见少量钉突形成，
上皮下可见嗜复红
物质沉积。免疫组化
IgG(+)
， 符合膜性肾病
I-II
期。

问题
3
结合该病例特点，该患 者应考虑为何
病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴
别诊断？

解说该患 者考虑为原发性肾病综合征，
依据为
该患者存在“三高一低”症状：
①
24< br>小时尿蛋
白定量大于
3.5g
；②血浆白蛋白小于
30g/L
；
③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高
..























































.
..

































































脂血症。
该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为
膜性肾病。

原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病
综合征，需要鉴别诊断的疾病有：

①糖尿病肾病、
肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几
种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不
考虑糖尿病。
肾脏淀粉样变性约占老年肾病综
合征的
15%
，其部分继发于多发性骨髓瘤或慢
性感染性疾病，肾脏病理可见 淀粉样物质沉
积，根据病理结果，不支持本病。另外，
7%
～
20%
的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病
机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾
小球基底膜 上造成基底膜损伤有关，
多见于肺
癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者
无淋巴 结肿大，
结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤
的可能。

②系统性红斑狼疮多发生于 育龄女性，
老年人
亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、
口腔溃疡、浆膜腔积液 、心脏及肾脏损害等，
γ
球蛋白多高于正常，补体
C3
降低，抗核抗
体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，
..























































.
..

































































呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征
及辅助检查不支持本病。

问题
4
老年人原发性肾病综合征的病理类型多
表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？< br>
解说以膜性肾病最常见
(54%)
，其次为微小病
变型
(1 9%)
，系膜增生性肾小球肾炎
(10%)
，膜
增生性肾小球肾炎
( 8%)
，
其他如肾小球硬化等
(9%)
。

其中微小病变型 激素治疗效果较好，
积极行肾
穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指
导治疗及判 断预后均有很大的价值。
一般状况
好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺
活检。

膜性肾病常呈缓慢进展，
约
60%
～
70%
的早 期膜
性肾病患者
(
尚未出现钉突
)
经糖皮质激素和
细胞毒药 物治疗后可达到临床缓解。此外，血
管紧素
II
受体阻滞剂
(ARB)
及血管紧素转换酶
抑制剂
(ACEI)
对减轻肾小球的高滤过状态、
减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。

问题
5
肾病综合征常见的并发症有哪些？

解说①感染：与蛋白质营 养不良、免疫功能紊
乱及应用糖皮质激素治疗有关，
常见的感染部
..























































.
..

































































位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、
栓塞性并发症：肾静脉血栓 最为常见，此外肺
血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及
脑血管血栓也不少见；③急性肾 衰竭：因有效
血容量不足而致肾血流量下降，
诱发肾前性氮
质血症，经扩容、利尿后可 得到恢复；④蛋白
质及脂肪代紊乱。该患目前通过追问病史，查
体及辅助检查考虑无明显合并症 。

问题
6
肾病综合征应如何治疗？决定预后的因
素有哪些？

解说①一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮
食［
0.8
～
1.0g/
（kg·d）］，保证热量。②
对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应
用利尿剂及血浆 、白蛋白等；积极控制血压以
降低尿蛋白，可应用
ACEI
及
ARB
等药。③主
要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激
素，原则为起始足量，缓慢减药，长期 维持；
同时应用细胞毒药物，
如环磷腺苷、
环孢素等。
④中医药治疗：应用雷 公藤多甙等。⑤防治并
发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板
聚集药预防血栓栓塞性并发 症；
发生急性肾衰
竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿
..























































.
..

































































液等，必要时应做血液透析。

决定预后的因素有：①病理类型 ：一般来说，
微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾
炎的预后好，微小病变型肾病易复发， 早期的
膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，
晚期虽难以
达到治疗缓解，但病情多数进展缓 慢，发生肾
衰竭较晚，
系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度
系膜增生性肾小球肾炎疗效不 佳，
较快进入慢
性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压
和高血脂均可促进肾小球 硬化。
③存在反复感
染、血栓栓塞并发症者影响预后。

案例短评这是一个典 型的肾病综合征的病例，
通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊
断流程：
①通过“ 三高一低”症状可诊断为肾
病综合征；②排除容易合并的继发性因素，如
系统性红斑狼疮、过敏 性紫癜、糖尿病等在临
床上经常表现为肾病综合征；
③最好进行肾活
检，明确病理诊断 ；④判断有无并发症。值得
强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要
依靠病理，因此行肾脏病 理检查至关重要。

（王红月）

..























































.
..



































































病例
4
恶心、呕吐、尿少

王××，男性，
27
岁。

主诉恶心、呕吐
10
天，伴尿少
2
天。

现病史缘 于
15
天前因“感冒”自服解热镇痛
药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星
0.2g
，日二次，
连用
3
天，流 涕、咽痛等症状好转，但
10
天
前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐
物为胃容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼
眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠
炎” ，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好
转，近两天来尿量明显减少，
24
小时尿量约
200ml
，为求进一步诊治今日到我院门诊，化
验尿蛋白
1+
、尿 潜血
1+
，血肌酐为
540μmol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程
中 无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡
眠尚可，大便正常。

既往史无特殊记载。

体格检查
T
36.7
℃，
P
70
次
/
分，
R
16
次
/
分，
..























































.
..

































































Bp 140/90mmHg
，无贫血貌，眼睑无水肿，双
肺未闻及干湿音，
心率
70
次
/
分，
律整，
腹软，
无压痛，肝脾未触 及，各输尿管点无压痛，双
肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规
WBC 6.0×109/L、
RBC
3.66×1012/L、
HGB
123g/L
、PLT
177×109/L；
尿常规
PRO
1+
、
BLD
1+
、
GLU
1+
、
WBC
10.7/HPF
、
EC
28/HPF
、
BACT 1402.4/HPF
、尿比重
1.010
、
上皮细胞管型
2< br>～
3/HPF
；肾功能
CRE
540μmol/L、
BUN 15.1mmol/L
、
UA
430.6μmol/L、
CO2CP 19.5mmol/L
；离子
Ca
2.18mmol/L
。

问题
1
该病例有哪些临床特点？

解说临床特点：①青年男性；②病 程短；③以
恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少
为主要表现；
④化验有轻度贫 血、
肾功能改变。

问题
2
为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅
助检查？

解 说应追问的病史：①既往有无慢性肾脏病
史；②有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有
无胸闷、 气短、呼吸困难等心衰表现；④有无
尿频、
尿急、
尿痛及肉眼血尿等；
⑤有无 肝病、
..























































.
..

































































高血压、糖尿病家族史；⑥有无上腹部疼痛、< br>反酸、嗳气及黑便等。经追问病史得知该患者
既往无慢性肾脏病史，
无肝病病史，
无高血压、
糖尿病家族史，
无上腹部疼痛、
反酸、
嗳气等，
无尿频 、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、
头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困
难。

为明确诊断，
应做以下检查：
肾功能、
肝功能、
血糖、血脂、血 离子、乙肝病毒标志物、血清
蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超
声、
肾图等 。
结果如下：
血尿素氮为
15mmol/L
，
血肌酐为
65 0μmol/L，血钾
5.85mmol/L
，血
钙
2.10mmol/L< br>，血磷
1.81mmol/L
；肝功能、
血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项 、丙肝
抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出
血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无 异
常；
心电图正常；
彩超示左肾大小
120×50mm、
右肾大小< br>110×48mm，双肾实质回声增强，双
输尿管无扩，
CDFI
：双肾血流较 丰富，膀胱未
见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中
度受损，呈梗阻型肾图。

问题
3
结合该患者病史特点，
临床诊断首先考
..























































.
..

































































虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑
是什么？需与哪些病因鉴别？

解 说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭
（少
尿期），
其依据：①病史短，
24
小时尿量少于
400ml
；②化验肾功能血肌酐超过正常，且绝
对值每日平均 增加大于
44.2
μmol/L；③泌尿
系彩超提示双肾增大，
血流较丰富；
④无贫血，
无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，
功能中度受损，呈梗阻型肾图 。

其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾
炎），其依据：

① 患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药
物史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比
重尿；< br>③既往否认慢性肾脏病史、
高血压病史、
糖尿病史。

需与下列病因相鉴别：

①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食
欲不振
10
天，有血容量减少的因素，可考虑
肾前性因素所致的急性肾衰竭。
肾前性 急性肾
衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉
血容量减少和肾血流动力学改变等引起肾灌< br>注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质
..























































.
..

































































损 害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮
与肌酐比值不成比例增加，
尿比重大于
1. 018
，
该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾
衰竭。

②肾后 性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急
性尿路梗阻，
梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿
道任 一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺
肥大等。
病史中可出现突然尿量减少或无尿交
替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，
膀胱区叩诊呈浊音等。
泌尿系超声和
X< br>线检查
可帮助诊断。

③其他肾实质性因素如肾综合征出血热，
此病< br>是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，
鼠
为主要传染源。临床上以发热、休克、充血 、
出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头
痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，
血小板降低，
出血热抗体可阳性，
该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持
此病。

问题
4
本病例的治疗措施有哪些？

解说

①纠正可逆的病因，
预防额外的损伤立即停用
..























































.
..

































































影响肾灌注或肾毒性的药物，
适当补液后应用
利尿剂，积极处理感染等因素，记
24
小时出
入量。

②维持体液平衡每日补液量应为显性失液量
加 上非显性失液量减去生水量，
临床每日大致
的补液量，可按前一日尿量加
500ml< br>计算。

③饮食和营养蛋白的摄入量为
0.8g/
（
kg·d ）
，
对高分解代或接受透析的患者可适当放宽。
每
日热量摄入量为
3 5kcal/
（kg·d）
，
主要由碳
水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、 钾、氯
的摄入量。

④维持电解质酸碱平衡
a.
纠正酸中毒；
b.
纠正
高钾血症的治疗。

⑤透析治疗
a.
血液透析；
b.
腹膜透析。

⑥恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。

案例短评这是一个典型的急性肾衰竭< br>-
少尿期
的病例。
通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊
断流程。
①根据：
病史短、发病急、
24
小时尿
量约
200ml
、 血肌酐高，且绝对值每日平均增
加大于
44
.2μmol/L，泌尿系彩超提示双肾增
大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾
排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图..























































.
..

































































等急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿
期）； ②通过化验肾功能血肌酐超过正常，适
当补液后应用利尿剂，注意观察
24
小时出入< br>量，尿量无增加趋势，且血肌酐在不断升高，
需考虑透析治疗；③综合病史，体征及辅助检
查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起的
急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾
衰竭 的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其
中肾后性因素通过影响学检查较容易诊断，
对
肾前性和肾性因素需要详细询问病史，
如病史
不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即输液
5%
葡萄糖溶液
250ml
后，用速尿
40
～100mg
，以观察输液后循环系统负荷情况，如
补足血容量后血压恢复正常，尿量增加， 则支
持肾前性因素。
肾性急性肾衰竭可见于急进性
肾小球肾炎、急性间质性肾炎、全身 疾病肾损
害如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病
史、化验检查及肾活检可鉴别。抗生素及 解热
镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，
这
就要求我们要加强宣教，避免乱用药 物，尤其
是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患
者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防 ，定
..























































.
..

































































期随诊，
降低急性肾衰竭发病率，
提高治愈率。

(
明姬
)


病例
5
发热、皮疹、少尿

王××，男性，
72
岁。

主诉发热、周身皮疹
9
天，水肿、少尿
3
天。

现 病史
12
天前因胆囊炎发作在当地医院静点
头孢曲松
(
具体用量不详
)
。
于用药第
3
天开始
发热（具体体温不详），并见周身密 集分布的
粟粒大小红色皮疹，
伴有四肢关节及腰背部疼
痛，经抗过敏治疗（具体不详） 后体温逐渐下
降，皮疹色泽略浅。入院前
3
天开始出现眼睑
水肿及肉眼血尿， 尿量减少，每日约
300ml
，
伴恶心、
呕吐。
门诊尿常规示
RBC
3+
，
PRO
3+
，
以“肾炎”收入院。

既往史胆囊结石病史
6
年。无肝炎、结核病史
及其接触史。

体格检查
Bp 140/80mmHg
，
T 37.7
℃，
P 89
次
/
分，
R
21
次
/
分。神志清楚，双眼睑水肿。周
..























































.
..

































































身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，
无脱屑。
听诊双肺呼吸音粗糙 。
心率
89
次
/
分，
节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非 氏征阴
性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区
叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查尿常规：白细胞
2
～
4/HP
，红细胞满
视野/HP
，蛋白（
++
），比重
1.012
。血常规：
W BC
17.6×109/L，
N0.797
，
E
12.3%
，
Hb
115g/L
。
血生化：
BUN 43.20mmol/L,CRE
1268.0μmol/L，UA
855μmol/L，
GLU
（空腹）< br>5.79mmol/L
。
血离子、
免疫球蛋白、
补体正常。
抗 核抗体及
ANCA
阴性。彩超示左肾
12.3×5.6×5.2cm，右肾
1 2.1×5.3×5.1cm；
胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见
18
个肾
小球，肾小球体积稍大，未见明显病变；肾间
质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性
粒细 胞、单核细胞浸润；部分肾小管上皮呈区
域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间
质纤维轻 度增生。

问题
1
本病例的特点是什么？

解说①老年男性 ，病史短；②起病前有明确的
头孢类抗生素用药史；③以发热、皮疹、关节
..























































.
..

































































痛为首发表现，随即出现水肿、少尿、肉眼血
尿及胃肠道症状；④尿常规 提示血尿、蛋白尿
（
++
）及低比重尿；肾功及彩超提示肾功能严
重受损，双 肾增大；肾脏病理示急性肾间质改
变；血嗜酸性粒细胞计数升高；肾彩超示胆囊
结石、胆囊炎。

问题
2
本病例的主要诊断思路是什么？

解说这是肾科常见的一类病例，
其关键点在于
肾功能衰竭。

围绕这 一核心，首先，应鉴别该肾功能衰竭的
性质为急性还是慢性。因为该病例病史短，短
期肾功能急 剧恶化，伴少尿，故急性肾功能衰
竭可能性大。查体及辅助检查提示血尿、蛋白
尿及低比重尿， 无贫血，双肾体积增大，进一
步支持了急性肾衰竭的诊断。

其次，应进一步明确急性 肾衰竭（
ARF
）的病
因。
ARF
的病因分为肾前性、肾性及肾后性 。
结合本病例特点，鉴别如下：

①肾前性
ARF
是各种病因导致肾 脏血流灌注不
足而引起的功能性肾衰竭，
通常具有导致肾脏
缺血的明确病因，如脱水、 失血、休克、严重
心力衰竭、
严重肝功能衰竭或严重肾病综合征
..























































.
..

































































等。

②肾后性
ARF
指尿路梗阻引起的ARF
，多由尿
路器质性疾病引起，如尿路、外肿瘤，尿路结
石、血块或坏死肾组 织梗阻，前列腺肥大等，
但也可由尿路功能性疾病导致
（如神经原性膀
胱）。

以上两点在本病例中均无典型提示，
故可能性
不大。

③肾性
ARF
是肾实质性病变导致的
ARF
，包括
肾小管性、肾间质性、肾小球性 以及肾血管性
病变。常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）
或肾中毒（药物、生物毒素、重金属 等中毒）
后发生，也常由药物过敏或感染引起。

本病例合并有明确的药物过敏史，故 为肾性
ARF
，具体表现为急性过敏性间质性肾炎合并
急性肾衰竭。

问题
3
常见的肾毒性物有哪几类，
其主要病理
表现如何？

解说

①以肾小管
-
间质受累为主者

a.
急性肾小管坏死：可由氨基甙类、头孢菌素
类、四环素、二性霉素
B
、羧苄青霉素、 氨苄
..























































.
..

































































青霉素、大剂量青霉素等导致。
主要病理表现为近端肾小管上皮变性、坏死、
基底膜断裂及间质水肿；
重症病变可累及远端
肾小管，甚至肾小球。

b.
急性过敏性间质性肾炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉
素
G
、氨苄青霉素等）及头孢菌素类 等导致。

在病理上呈肾间质变态反应性炎症变化，
表现
为肾间质高度水肿， 多数嗜酸性粒细胞、淋巴
细胞及单核细胞浸润，
IgG
沿肾小管基底膜呈
线样 沉积，常伴
C3
沉积，同时见肾小管上皮
细胞变性、坏死。

②以肾小球受累为主者可由非甾体抗炎药、
利
福平、青霉素或青霉胺导致。

病理表现为肾小球肾炎。由于用药不同，其病
变类型也不相同。
利福平可引起新月体性 肾小
球肾炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起肾小
球轻微病变、局灶增生性肾小球肾炎、新月体
性肾小球肾炎或膜性肾病。

问题
4
急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现
有哪些？

解说①全身过敏反应：包括药物热、药疹、全
..























































.
..

































































身 淋巴结肿大及关节酸痛，
血嗜酸性粒细胞计
数升高，血
IgE
升高；②肾脏过 敏反应：表现
为无菌性白细胞尿，
尿沉渣见嗜酸性白细胞占
1/3
以上；③肾 小管功能减退，重症可导致急
性肾衰竭；④及时停药，用强的松等免疫抑制
剂或脱敏药物，可使 肾功能恢复，尿量正常。

问题
5
本病例的临床诊断及治疗原则是什么？

解说临床诊断为急性 过敏性间质性肾炎，
急性
肾衰竭
（少尿型）
，
药疹，
胆囊结 石，
胆囊炎；
治疗原则是：①停用头孢菌素类药物，避免加
重肾损害因素；
② 抗过敏治疗及糖皮质激素疗
法；③积极排毒，采用透析疗法；④适当扩容
利尿，支持对症治疗。

问题
6
急性肾衰竭的透析指征是什么？

解说①少尿或无 尿
2
天；②尿毒症症状；③肌
酐清除率较正常下降超过
50
％，或在原肾功能
不全基础上下降超过
15
％；或血
CRE
升达442μmol/L，
BUN
升达
21mmol/L
；④血
K≥ 6.5mmol/L；代性酸中毒，
CO2CP≤13mmol/L；有肺水肿、脑水肿等先兆
者。

案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过
..























































.
..

































































敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、
诊断和治疗，
从而在临床工作 中更加严格地掌
握用药指征，防止滥用或用药种类过多。

（立）



病例
6
腰痛、血尿、蛋白尿

××，男性，
27
岁。

主诉腰痛、血尿
3
周。

现病史患者
3
周前感腰痛 、乏力，尿呈洗肉水
样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常
规
:
蛋白< br>3+,
潜血
3+
。诊断为急性肾炎，予青
霉素治疗
10
天，尿色一度好转。随后出现恶
心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，
血压升高至150
～
160/100mmHg
，
出现上眼睑水
肿，血肌酐明 显升高，血红蛋白
99g/L
。病程
中无咯血
,
体重下降
5 kg
。

既往史平素健康，嗜烟
10
年，
20
支< br>/
日。

体格检查
T
36.2
℃，
Bp
150/l00mmHg
。
贫血貌，
眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿 。

..























































.
..

































































辅助检查尿常规：
蛋白
2+
，
红细胞满视野；
血
色素
99g/L
；
血沉
42mm/h
；
血肌酐
721μmol/L，
尿素氮< br>35.46mmol/L
，抗
GBM
抗体
150%(
正常值
<16%)
。
肾脏
B
超左肾
14cm×6.3cm× 5.2c
m
，
右肾
13.8cm×6.2cm×5.1cm。
肾活检 病理免疫
荧光
IgG++,C3++
呈线条样沿肾小球毛细血管
袢
( GCW)
沉积。光镜可见
44
个肾小球，肾小球
毛细血管严重破坏，
33
个肾小球有细胞性新月
体形成，
11
个肾小球有细胞纤维性新月体，肾
小管灶状萎缩，
肾间质灶状淋巴和单核细胞浸
润，小动脉无明显病变。符合抗< br>GBM
抗体型肾
小球肾炎。
电镜肾小球毛细血管基底膜大部分
皱缩，上 皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细
胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾
小球肾炎(RPCN)I
型。

入院后渐无尿，予血透
3
次
/< br>周，血浆置换
14
次
(2000ml
血浆
/
次
)
，给予甲基强的松龙、环
磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量
50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。

问题
1
本病例为何不能诊断为急性肾炎？

解说本例病人初期误诊为 急性肾炎，
原因是将
发病初期出现的肉眼血尿、
蛋白尿和高血压等
..























































.
..

































































症状作为急性肾炎的诊断依据。
但本例病人为
成年人 （急性肾炎儿童多见），临床上无典型
链球菌感染，无明确的感染后潜伏期；无补体
C3
一过性下降，
不支持急性肾炎。
急性肾炎为
一自限性疾病，而该病人病
10
天左右逐渐出
现少尿性急性肾功能衰竭。
血清抗
GBM
抗体阳
性，故可除外急性肾炎。

问题
2
本病例为什么应考虑急进性肾炎
（
RPGN
）？

解说符合以下几条所以考虑
RPGN
：< br>①表现为急
性肾炎综合征。
②短期出现少尿和肾功能进行
性恶化。③肾衰竭同时 并发贫血
,B
超双肾增
大。④抗
GBM
抗体阳性。

问题
3
诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶
化，进一步应怎样进行诊治？

解说

①急性肾炎而肾功能恶化，应怀疑
RPGN
。
②急性肾衰成立，
则应立即检查抗
GBM
抗体和
抗中性粒细胞胞浆抗体< br>(ANCA)
，
无检测条件的
单位，
应迅速将血清标本转送到有条件的 单位
协助检查。

③开展急诊肾活检。

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