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泌尿系统疾病
第一章
总论
【肾的生理功能】
肾是一个重要的内分泌器官,分泌的激素可分为血管活性激素 和非血管活性激素。前者包括肾素、血
管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1
α
一羟化酶和红细胞生成素等。
【肾脏疾病的评估】
一、蛋白尿
每日尿蛋白量持续超过
150mg
称为蛋白尿。
产生蛋白尿的原因很多,一般可分为以下
4
类:
1
.功能 性蛋白尿是一良性过程,因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋
白尿常见于 青春发育期青少年,于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿,卧位时尿蛋白消失,一般
<1g
/< br>d
。
2
.肾小球性蛋白尿
当病变使滤过膜孔异常 增大或肾小球毛细血管壁严重破坏,使血管中各种分子量
蛋白质无选择性地滤出,称为非选择性蛋白尿; 如病变较轻,则仅有白蛋白滤过增多,称为选择性蛋白尿。
3
.
肾小管性蛋白尿
当肾小管间质病变或各种重金属中毒时,< br>近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收
缺陷,导致小分子蛋白质从尿中排出,包括
β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过
2g
/
d
。
4
.溢出性蛋白尿
血中低分子量的异常蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血 红蛋白、肌红蛋白等)增
多,经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的 蛋白峰。
第二章
肾小球肾炎
第一节
急性肾小球肾炎
【病因和发病机制】本病常因
β
一溶血性链球菌“ 致肾炎菌株”
(常见为
A
组
12
型等)感染所致。
【病理】
病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病 变,以内皮细胞
及系膜细胞增生为主要表现。
【临床表现和实验室检查】
急性肾炎多见于儿童,男性多于女性。通常于前驱感染后
1
~
3
周( 平均
l0
天左右)起病,典型者呈
急性肾炎综合征表现,重症者可发生急性肾衰竭。本 病大多预后良好,常可在数月内临床自愈。
本病典型者具有以下表现:
一、尿异常
几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约
30
%患者可 有肉眼血尿,常为起病的首发症状和
患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者(
<2 0
%患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿
沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。
二、水肿
80
%以上患者均有水肿,常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水 肿或伴有下肢轻度
可凹性水肿,少数严重者可波及全身。
三、高血压
约
80
%患者出现一过性轻、中度高血压,常与其钠水潴留有关,利尿后血压可逐渐恢
复正常。
四、肾功能异常
仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
五、免疫学检查异常
起病 初期血清
C3
及总补体下降,
8
周内渐恢复正常,对诊断本病意义很大。患< br>者血清抗链球菌溶血素“
O
”
(
ASO
)滴度可升高,提示近 期内曾有过链球菌感染。
【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析 ,待其自然恢复。该病为自限性
疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
一、治疗 感染灶以往主张病初注射青霉素
l0
~
14
天(过敏者可用大环内酯类抗生素 )
,反复发作的慢
性扁桃体炎,待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除,术前、术后两周需注射青霉 素。
二、对症治疗包括利尿消肿、降血压,预防心脑合并症的发生。
三、透析治疗
少数发生急性肾衰竭而有透析指征时,应及时给予透析。
第二节
急进性肾小球肾炎
【病因和发病机制】
急进性肾炎根据免疫病理可分为
3
型,其病因及发病机制各不相同:①Ⅰ型又称抗肾小球基 底膜型肾
小球肾炎;
②Ⅱ型又称免疫复合物型;
③Ⅲ型为非免疫复合物型,
此 型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体
(
ANCA
)
常呈阳性。
【病理】
病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛(
50
%以上)的肾小球囊腔内有大新月
体形成(占据肾小球囊腔
50
%以上)为主要特征 ,病变早期为细胞新月体,后期为纤维新月体。
【临床表现和实验室检查】
我国以Ⅱ型多见,Ⅰ型好发于青、中年,Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患
者,男性居多。
患者可有前驱呼吸道感染,起病多较急,病情急骤进展。以急性肾炎综合征(起病急,血尿、蛋白尿、< br>尿少、浮肿、高血压)
,多早期出现少尿或无尿,进行性肾功能恶化并发展成尿毒症,为其临床特 征。
【治疗】
一、强化疗法
(一)强化血浆置换疗法
主要适用于
I
型。
(二)甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗
为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型,
I
型疗效较差。
二、透析治疗。
第三章
肾病综合征
肾病综 合征诊断标准是:①尿蛋白大于
3
.
5g
/
d
;②血浆白蛋 白低于
30g
/
L
;③水肿;④血脂升高。
其中①②两项为诊断所必 需。
【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】
引起原发性
NS
的肾小球病主要病理类型有微小病变
型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾 小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它
们的病理及临床特征如下:
一、微小病变型肾病
光镜下肾小球基本正常,特征性改变和本病的主要诊断依据为 电镜下有广泛的
肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性
NS
的
80
%~
90
%。
二、系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生,本病男性多于女性,
好发于青少年。
三、系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥 漫重度增生,可
插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈现“双轨征”
。好发于青 壮年。
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