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2019
版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
:
泌尿
系 统感染诊断治疗
201 4
版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》
:
泌尿系统感染诊断治疗
总论
一、
基本定义
泌尿系感染又
称尿路感染
(Urinary Tract Infection) ,
就是肾脏、
输尿管、
膀
胱与尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。
1 .
尿路感染
尿路上皮对细菌侵入的炎症反应
,
通常伴随有
细菌尿与脓尿。
2.
细菌尿
正常尿液就是无菌的
,
如尿中有细菌出现
,
称为
细菌尿。
细菌尿可以就是有症状的
,
也可以就是无症状的。
细菌尿定义本身包括了污染
,
临床根据标本采集方式不同而应
用不同的有意义的细菌尿计数来表示尿路感染。
3.
脓尿尿中存在白细胞
(WBCs),
通常表示感染与尿路上皮对
细菌入侵的炎症应答。
二、
分类
尿路感染按感染部位可分为上尿路感染与下尿路感
染。
依
据
两
次
感
染
之
间
的
关
系
可
以
分
为
孤
立
或
散
发
感
染
(
isolated
or
sporadiec
infection)
与反复发作性感染
(recurrent
infeetion)
, 反
复
发
作
性
感
染
可
以
进一
步
分
为
再
感
染
(reinfection)
与细菌持续存在
(bacterial persistence),
细菌持
续存在也称为复发
( relapse)
按感染发生时的尿路状态分类
:
-
单纯性尿路感染
(
单纯下尿路感染与单纯上尿路感染
) -
复
杂性尿路感染
(
包括导管相关的感染等
) -
尿脓毒血症
-
男性生殖系
统感染
:
前列腺炎、
附睾炎、
睾丸炎、
精囊炎等
(
不在本指南中
)
三、
尿路感染的诊断
1 .
症状对尿路感染有诊断意义的症状与体征为尿
频、
尿急、
尿痛、
血尿、
背部疼痛与肋脊角压痛
,
如果女性患者
同时存在尿痛与尿频
,
则尿路感染的可能性为
90%
。
2.
体检急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛
,
但缺乏特异性。
发热、
心动过速、
肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。
3.
实验室检查
(1 )
尿常规检查
:
包括尿液物理学检查、
尿生化检查与尿沉渣检查。
应用最普遍的就是尿液的干化学分析仪检查与尿沉渣人工镜
检。
1 )
尿生化检查
:
其中与尿路感染相关的常用指标包括
:
亚硝酸盐
( nitrite, NIT ):
阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性
杆菌引起的尿路感染
,
尿液中细菌数
1 0 5/ml
时多数呈阳性反应
,
阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。
白细胞酯酶
(leukocyte esterase, LEU):
正常值为阴性
,
尿
路感染时为阳性。
2)
尿沉渣显微镜检
:
有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性
60%~1 00%,
特异性
49%-1 00%
。
应注意
,
尿检没有
WBC
不能除外上尿路感染
,
同时尿
WBC
也
可见于非感染性肾疾病。
(2)
尿培养
:
治疗前的中段尿标本培养就是诊断尿路感染最可靠的指标。
1 )
尿标本收集
排尿标本
:
大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。
导尿标本
:
如果患者无法白行排尿
,
应行导尿留取标本。
耻骨上穿刺抽吸尿标本
:
仅限于不能按要求排尿
(
如脊髓损伤
)
的患者
,
在新生儿与截
瘫患者也可以使用。
2)
关于尿培养细菌菌落计数数量的说明
:
美国感染疾病学 会
(IDSA)
与欧洲临床微生物学与感染疾病学会
(ESCMID)
规定的 尿路感染细菌培养标准为
:
急性非复杂性膀胱炎中段尿培养
1
0
3CFU/ml;
急性非复杂性肾
盂肾炎中段尿培养
1 0 4CFU/ml;
女性中段尿培养
1 0 5CFU/ml;
男性
中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本
1 0 4CFU/ml
。
四、
治疗
1
、
一般治疗包括对症治疗、
多饮水及生活方式
的调整等。
2.
抗菌药物治疗抗菌药物治疗就是尿路感染的主要治疗方法
,
推荐根据药敏试验选择用药。
可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。
但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中
,
有
60%
患者经验用
药与最终的尿培养结果不符。
各论
单纯尿路感染
定义
单纯性尿路感染 就是指发生于泌
尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的
患者的尿路感 染
,
短期抗菌药物治疗即可治愈
,
通常不会对肾脏功
能造成影响。
临床表现
1 .
急性单纯性膀胱炎
临床表现为尿频、
尿急、
尿痛、
耻骨上膀胱区或会阴部不适、
尿道烧灼感。
常见终末血尿
,
体温正常或仅有低热。
2.
急性单纯性肾盂肾炎
患者同时具有尿路刺激征、
患侧或
双侧腰部胀痛等泌尿系统症状与全身症状。
诊断
通过病史询问、
体格检查与实验室检查获得诊断。
治疗
1 .
绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗
(l)
短程疗法
:
可选择采用磷霉素氨丁三醇、
匹美西林、
呋喃妥因、
喹诺酮
类、
第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。
绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或
3
日疗法治疗
后
,
尿菌可转阴。
(2)
对症治疗。
2.
绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗
治疗方案同绝经期
前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。
可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。
3.
非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗
对仅有轻度发热
与
(
或
)
肋脊角叩痛的肾盂肾炎
,
或
3
日疗法治疗失败的下尿路感染
患者
,
应口服有效抗菌药物
1 4
日。
如果用药后
48-72
小时仍未见效
,
则应根据药敏试验选用有
效药物治疗。
治疗后应追踪复查
,
如用药
1 4
日后仍有菌尿
,
则应根据药
敏试验改药
,
再治疗
6
周。
对发热超过
38
、5℃、
肋脊角压痛、
血白细胞升高等或出
现严重的全身中毒症状、
怀疑有菌血症者
,
首先应予以胃肠外给药
(
静脉滴注或肌内注射
) ,
在退热
72
小时后
,
再改用口服抗菌药物
(
喹诺酮类、
第二代或第
j
三代头孢菌素类等
)
完成
2
周疗程。
药物选择
:
①第
3
代喹诺酮类如左氧氟沙星等; ②半合成广谱青考霉素
,
如哌拉西林、
磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效; ③第三代头孢菌素
类
,
如头孢她啶、
头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效
;
④对
社区高氟喹诺酮
i
时药与
ESBs
阳性的大肠杆菌的地区
,
初次用药
必须使用
8
一内酰胺酶复合制剂、
氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治
疗; ⑤氨基糖苷类抗菡药物
,
但应严格注意其副作用。
4
、无症状菌尿
(ASB)
的治疗
推荐筛查与治疗孕妇或准备接受
可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的
ASB
患者。
不推荐对绝经前非妊娠妇女、
老年人、
留置导尿管、
肾造瘘
管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的
ASB
进行治疗。
5.
复发性单纯性尿路感染的治疗
①再感染
:
可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。
在每晚睡前或性交排尿后
,
口服以下药物之一
:
如
SMZ-TMP
半片或一片、
TMP 50mg
、
呋喃妥因
50mg(
为防止
肾功能损害
,
在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量
)
或左
氧氟沙星
1 00mg
等
,
此外
,
亦可采用每
7-1 0
天口服一次磷霉素
氨丁三醇方法。
对已绝经女性
,
可加用雌激素以减少复发。
本疗法通常使用半年
,
如停药后仍反复再发
,
则再给予此疗法
l
~
2
年或更长。
②复发
:
应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗
6
周
,
如不奏效
,
可考虑延长疗程或改用注射用药。
6.
男性急性单纯性泌尿道感染
通常只需接受
7
天治疗方
案。
但合并前列腺感染
,
其她发热性泌尿道感染
,
肾盂肾炎
,
反复
感染
,
或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者
,
推荐使用喹诺酮
类药物
2
周
,
并排除其她致感染的危险因素。
复杂性尿路感染
定义与分级
复杂性尿路感染就是指尿路
感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病
,
例如泌尿生殖道
的结构或功能异常
,
或其她潜在疾病。
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