乳汁四溅2016中国痛风诊疗指南

2021年1月30日发(作者：小苏打是碱面吗)
2016
中国痛风诊疗指南


痛风是一种单钠尿酸盐
(MSU)
沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及
(
或
)
尿酸排泄减
少所致的高尿酸血症直接相关，
属代谢性风湿病范畴。
痛风可并发肾脏病 变，
严重者可出现关节破坏、
肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠 心病等。

不同国家的痛风患病率不同，
美国国民健康与营养调查
(National
Health
and
Nutrition
Examination < br>Survey
，
NHANES)
的数据显示，
美国痛风患病率从
1988
—
1994
年的
2.64%
升至
2007
—
2010
年的
3.76%
。
一项基于
120
万 英国人的健康档案大数据显示，
2012
年英国痛风患病率约为
2.49%
。
我国缺乏全国范
围痛风流行病学调查资料，
但根据不同时间、
不同地区报告的 痛风患病情况，
目前我国痛风的患病率
在
1%
～
3%
，并呈 逐年上升趋势。国家风湿病数据中心
(Chinese Rheumatism Data Cente r
，
CRDC)
网
络注册及随访研究的阶段数据显示，截至
2016
年
2
月，基于全国
27
个省、市、自治区
100
家 医院的
6
814
例痛风患者有效病例发现，
我国痛风患者平均年龄为
48.28
岁
(
男性
47.95
岁，
女性
53. 14
岁
)
，
逐步趋年轻化，
男∶女为
15
∶
1
。
超过
50%
的痛风患者为超重或肥胖。
首次痛风发作时的血尿 酸水平，
男性为
527
μ
mol/L
，女性为
516 < br>μ
mol/L
。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛
(
男性为
41.2%
，女
性为
29.8%)
，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大 差异，男性患者最主要为饮酒诱发
(25.5%)
，
其次为高嘌呤饮食
(22 .9%)
和剧烈运动
(6.2%)
；
女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发
(17.0%)
，
其次为突
然受冷
(11.2%)
和剧烈运动(9.6%)
。

高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高 医疗质量。截至
2015
年
12
月，全球
共有
14
部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践
而言，尚存在 以下问题：
(1)
国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不
完全一致，
如别嘌醇的超敏反应，
本指南工作组所进行的前期调查显示，
该问题为我 国风湿免疫科医
生关心的首要问题；
(2)
国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究， 而近年来我国不断有痛风诊疗相
关的高质量研究发表；
(3)
国外指南中的痛风治疗药 物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在
美国上市，
美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用 丙磺舒，
但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为
苯溴马隆；
(4)
近年来 我国专业学会制订的指南，
尚未及时将新的痛风分类标准、
新型影像诊断技术
(
高
频超声和双源
CT)
的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和
Meta
分析的证据纳入。综
上，
为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的 痛风诊疗方案，
中华医学会风湿病学分会依据
国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据 ，制订了
2016
版中国痛风诊疗指南。

推荐意见
1
：< br>2015
年美国风湿病学会
(ACR)
和欧洲抗风湿病联盟
(EULA R)
制定的痛风分类标准较
1977
年
ACR
制定的痛风分类标准在 敏感度和特异度方面更高，建议使用
2015
年的痛风分类标准
(2B)
当 前国内外有多个痛风分类标准。
2015
年
ACR
和
EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、
系统与全面。
该标准适用于至少发作过
1
次外周关节肿胀、
疼痛或压痛的痛风疑似患者。
对已在发作
关节液、滑囊或 痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含
3
个方面，
8
个条 目，共
计
23
分，当得分≥
8
分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试 对象与我国人群存在种族差异，是否对
我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研 究。

2015
年
ACR
和
EULAR
制定的痛风 分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方
面时，诊断痛风的敏感度为
0 .92
，特异度为
0.89
，
AUCROC
为
0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为
0.85
，特异度为
0.78
，
AUCROC
为
0.89
。

推荐意见
2
：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织
以辅助诊断< br>(2B)
超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，
可作为影像学筛查手段之一 ，
尤其是超声检查关节
肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。

Ogd ie
等的研究显示，
超声检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积为

双轨征
< br>的敏感度为
0.83(95%CI0.72
～
0.91)
，特异度为< br>0.76(95%CI
0.68
～
0.83)
，
AUCRO C
为
0.84
；超声检查关节肿胀患者的痛风石的敏
感度为
0.65 (95%CI
0.34
～
0.87)
，
特异度为
0.80(95%CI
0.38
～
0.96)
，
AUCROC
为
0.75
。
张立峰等
的研究显示，
42
例痛风关节炎患者，超声影像中尿酸盐 结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨
征、
暴风雪征象，
痛风石及肌腱周围强回声 的检出率高
(P<0.05)
，
其中双轨征诊断痛风关节炎的敏感
度为
0.78
，特异度为
0.97
。姚庆荣和冯蕾的研究显示，
334
例痛风关节炎患者使用高频超声检查第
一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节
(P<0 .05)
。

推荐意见
3
：
对血尿酸正常的痛风疑似患者，
在医院有相关设备和条件的情况下，
可考虑使用双源
CT
进行辅助诊断
(2B)
双源
CT
能特异性识别尿酸盐结晶，
可作为影像学筛查手段之一 ，
尤其是双源
CT
表现有尿酸盐结晶时，
可有效辅助诊断痛风，但也应注意其 出现假阳性。考虑到双源
CT
的价格因素，建议仅在必要时进行
检查。根据痛风患者临 床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。

Ogdie等的研究显示，
双源
CT
检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为
0. 87(95%CI
0.79
～
0.93)
，
特异度为
0.84(95%CI
0.75
～
0.90)
，
AUCROC
为
0.90
。盛雪霞等的研究显示，双源
CT
诊断痛风关节
炎的敏感度为
0.9 2(95%CI
0.84
～
0.96)
，特异度为
0.88(95%CI
0.83
～
0.92)
，
AUCROC
为
0.91(95% CI
0.88
～
0.93)
。赵迅冉的研究显示，双源
CT
诊断痛风关节炎的假阳性率为
16.7%
。

推荐意见
4
：
痛风急性发作期，推荐及早
(
一般应在
24 h
内
)
进行抗炎止痛治疗
(2B)
痛风急性发作期，及早
(24h
以内
)
有针对性地使用非甾体消炎药
(NSAIDs)
、秋 水仙碱和糖皮质激素可
有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。

Van Durme等的研究显示，痛风急性发作患者使用
NSAIDs
比安慰剂在
24 h
内疼痛症状减轻
50%
方面
效果更优，有统计学差异
(RR
＝
2.75, 95%CI
1.13
～
6.72)
。
Van Echteld
等的研究显示，痛风急性
发作患者使用低剂量秋水仙碱
(1.8 mg/d)
比安慰剂在
24 h
内疼痛症状减轻
50%(RR
＝
2.74,
95%CI
1.05
～
7.13)
，以及
32h
内疼痛症状减轻
50 %
以上
(RR
＝
2.43, 95%CI
1.05
～
5.64)
方面，效
果更优，有统计学差异。

推荐意见
5
：
痛风急性发作期，推荐首先使用
NSAIDs
缓解症状
(1B)
痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不 同非选择性
NSAIDs
治疗
痛风的相对疗效与安全性。
选择性环氧化酶2(COX-2)
抑制剂能更有针对性地抑制
COX-2
，
减少胃肠道< br>损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem
等的
Meta
分析显示，针对骨关节炎和类风湿关节炎
(RA)
患者，双氯芬酸和萘普生、 布洛芬在
6
周和
12
周的疼痛缓解程度、
6
周和
1 2
周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均
无统计学意义；双氯芬酸胃肠道不 良事件发生率低于萘普生
(RR
＝
0.30, 95%CI
0.20
～
0.60)
和布洛
芬
(RR
＝
0.50, 95%CI
0.30
～
0.90)
。
Zhang
等的研究显示，依托考 昔治疗痛风急性发作的疗效优于
吲哚美辛
(WMD
＝－
0.18, 95%CI
－
0.30
～－
0.07)
，在疼痛缓解方面优于双氯 芬酸
(WMD
＝－
0.46,
95%CI
－
0.51< br>～－
0.41)
，在总不良反应
(RR
＝
0.77, 95%CI
0.64
～
0.93)
、药物相关不良反应
(RR＝
0.64, 95%CI
0.50
～
0.81)
、胃肠道不 良反应
(RR
＝
0.42, 95%CI
0.27
～
0.66)
、头晕
(RR
＝
0.37,
95%CI
0.16
～
0.85)
等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸 。
Patricia
和
David
的研究显示，痛风急性发
作患者使 用药物发生心血管事件的风险比例依次为：依托考昔
(OR
＝
2.05, 95%CI
1.45
～
2.88)
、依
托度酸
(OR
＝
1.55, 95%CI
1.28
～
1.87)
、罗非昔布
(O R
＝
1.45, 95%CI
1.33
～
1.59)
、双 氯芬酸
(OR
＝
1.40, 95%CI
1.27
～
1. 55)
、吲哚美辛
(OR
＝
1.30, 95%CI1.19
～1.41)
、布洛芬
(OR
＝
1.18,
95%CI
1.11
～
1.25)
、萘普生
(OR
＝
1.09, 95%CI
1.02
～
1.16)
。潘奇和陈黔的研究显示，与双氯芬酸组比，依托考昔组患者的临床症状有明显改善
(P<0.05)
；双氯芬酸组治疗总有效 率
(79%)
显著低于
依托考昔组
(96%)
。依托考昔组发生不良 反应
3
例，双氯芬酸组
9
例
(P<0.05)
。夏红梅[45]
的研究显
示，依托考昔治疗
80
例急性痛风患者，其疼痛缓解度 优于塞来昔布
(P<0.05)
。

推荐意见
6
：痛风急性 发作期，对
NSAIDs
有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱
(2B)
高剂量秋水仙碱
(4.8
～
6.0 mg/d)
能有效缓解痛风急性 期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生
率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱
(1.5
～
1.8
mg/d)
与高剂量秋水仙碱相比，
在 有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱
48 h
内用
药效果更好。

濮永杰等的研究显示，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后
24 h
、
32 h
关节疼痛缓解和疼痛
评分减少≥
2
分方面差异 均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道
反应
(RR
＝
2.95, 95%CI
2.24
～
3.89)
。蒙龙等的研究 显示，低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在
关节疼痛评分减少≥
2
分比例、疼痛缓解 率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水
仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发 生率
(RR
＝
0.25, 95%CI
0.19
～
0.3 4)
和总不良反应发
生率
(RR
＝
0.36, 95%CI
0.26
～
0.50)
显著降低。

推荐意见
7< br>：
痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与
NSAIDs
类似
(2B)
对急性痛风患者短期单用糖皮质激素
(30 mg/d
，
3 d)
可起到与
NSAIDs
同样有效的镇痛作用，且 安全
性良好，特别是对
NSAIDs
和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。

Janssens
等的研究显示，曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在
1
～
2 d
、
3
～
4 d
、
10
～
14 d
后的关
节疼痛得分方面，差异均无统计 学意义。
Rainer
等的研究显示，我国香港地区急性痛风患者口服泼
尼松龙
(30 mg/d)
与吲哚美辛的镇痛效果相似，但吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多
(19% 比
6%
，
P<0.001)
。
Janssens
等的研 究显示，荷兰急性痛风患者口服泼尼松龙
(35
mg/d)
和萘普生，第
4
天时
对痛风关节炎初始治疗的效果相似。
90
h
后，泼尼松龙组患者的疼痛视觉模拟评分减少
44.7
mm
，萘
普生组减少
46.0 mm
，差异无统计学意义。两组不良 反应发生率相似且较小，均在随访
3
周内消失。
马亚萍的研究显示，小剂量泼尼松(10
mg
，
1
次
/d)
对比秋水仙碱
(0.5
mg
，
3
次
/d)
治疗
116
例急性痛
风关节炎患者的有效率分别为
100%
和
86%(P<0.05)
；小剂量泼 尼松的关节疼痛缓解时间为
(6.2
±
0.5)h
，秋水仙碱为
(1 1.2
±
0.6)h(P<0.05)
；小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组 消化道不
良反应发生率高。

推荐意见
8
：对急性痛风关节炎频繁发 作
(>2
次
/
年
)
，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推 荐进行
降尿酸治疗
(1B)
降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石 的形成，
帮助痛风石溶解。
将患者血尿酸水
平稳定控制在
360
μ
mol/L(6 mg/dl)
以下，有助于缓解症状，控制病情。
Sriranganathan
等的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他 、聚乙二醇重
组尿酸酶
(
尚未在我国被批准上市
)
通过降低尿酸，可 以减少痛风石。
Abhishek
等的研究显示，对既
往
12
个月内 痛风发作
>2
次的患者，
血尿酸水平
(OR
＝
1.36,
95%CI
1.08
～
1.72)
、
痛风病程
( OR
＝
1.27,
95%CI
1.10
～
1.46)< br>是痛风急性发作的独立危险因素。
Akira
等的研究显示，急性痛风发作与平均血尿酸水平有关
(OR
＝
0.42, 95%CI
0.31
～< br>0.57)
，用降尿酸药物能降低痛风复发风险
(OR
＝
0.22,
95%CI
0.10
～
0.47)
。
Li- Yu
等的研究显示，当血尿酸持续数年控制在
<6
mg/dl
时，能减少大 部分患
者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成。
Becker
等的研究显示，高剂量的非布司 他
(120 mg/d)
能更好地缓
解痛风患者症状。
Perez-Ruiz
等的研究显示，与单用别嘌醇
[(0.57
±
0.18)mm/
月< br>]
比，单用苯溴马隆