在线妇科医生急性胆道系统感染的诊断和治疗指南

2021年1月30日发(作者：上海九龙男子医院怎么样)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南
(2011
版
)

中华医学会外科学分会胆道外科学组



急性胆道系统感染主要包 括急性胆囊炎和急性胆管炎。
根据流行病学调查结果，
全球
5%-15%
的人 群存在胆道系统结石，
其中每年有
1%-3%
的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊 炎或
急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的
11.5%[1 -2]
。
目前，
国内尚未制订有循证医学证据支持的急性胆道系统感染的诊断和治疗指 南。
为规范急
性胆道系统感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学 的原则，
制订了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质
量，其等级由 高到低分为：
1
级，多个随机对照试验的系统综述。
2
级，单个随机对照试验 。
3
级，单个队列试验或病例对照试验。
4
级，多个非试验性研究、专家意见 、描述性研究。
本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：
A
级，高质量循证医学 证据支持。
B
级，中
等质量循证医学证据支持。
C
级，
低质 量循证医学证据支持，
或该治疗的副作用大于其疗效。
D
级，中等质量循证医学证据反 对。
E
级，高质量循证医学证据反对。本指南中所有药物剂
量均针对肝肾功能正常患者 。

1
急性胆囊炎

1.1
急性胆囊炎的病因与预后

在所有腹痛患者中，
急性胆囊炎患者占
3 %-10%[3]
。
急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，
其中
90%-9 5%
由胆囊结石引起，
5%-10%
为非结石性胆囊炎。
急性胆囊炎的危险因 素有：
蛔虫、
妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素 、氨苄西
林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。

急性胆 囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、
胆汁性腹膜炎、
胆囊周围脓肿等，
并发症发生率为< br>7%-26%
，总病死率为
0-10%[4]
。急性胆囊炎患者一旦出现并发症 ，往往提示预后不佳。

急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，
通常起病 严重，
预后比急性结石性胆囊
炎差，总病死率为
15%[5]
。急性非结石性 胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、
烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。

1.2
急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估

早期诊断、
早期治 疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。
本指南制订的
诊断标准见表
1
。
在急性胆囊炎的影像学检查中，
腹部超声检查的诊断依据
(4
级
)
为：
Murphy
征阳性
(
用超声探头压迫胆囊时出现疼 痛
)
，胆囊壁增厚
[
在不伴有慢性肝脏疾病和
(
或
)
腹腔
积液或右心衰竭时，
胆囊壁厚度＞
4mm]
，
胆囊增 大
(
长轴＞
8cm
、短轴＞
4cm)
，
胆囊颈部结 石
嵌顿，
胆囊周围积液，
胆囊壁“双边征”。
CT
检查的诊断依据< br>(3
级
)
为：
胆囊周围液体聚集、
胆囊增大、胆囊壁增厚、胆 囊周围脂肪组织出现条索状高信号区
[6]
。
MRI
检查的诊断依据
(1
级
)
为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。

表
1
急性胆囊炎的诊断标准

诊断依据

症状和体征

全身反应

影像学检查

诊断标准

右上腹疼痛
(
可向右肩背部放射
)
，< br>Murphy
征阳性、右上腹包块
/
压痛
/
肌
紧张< br>/
反跳痛

发热，
C
反应蛋白升高(≥30mg/L)，白细胞升高

超声、< br>CT
、
MRI
检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆
囊周围积液等表现

注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有
1
项为阳性；
疑似急性胆囊炎：仅
有影像学证据支持



诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和
CT
检查，但诊断困难，确诊率低[7]
。

急性胆囊炎的严重程度不同，
治疗方法和预后也不同。
因此，
本指南中将急性胆囊炎分为轻、
中、重度三级
[6]
。见表
2
。



表
2
急性胆囊炎严重程度

严重程度

轻度

评估标准

胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准

1.
白细胞＞18×109/L

2.
右上腹可触及包块

中度

3.
发病持续时间＞
72h
4.
局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿

1.
低血压，需要使用多巴胺＞
5
μ
g/(kg·min)维持，或需要使用 多巴酚丁胺

重度

2.
意识障碍

3.
氧合指数＜
300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
4.
凝血酶原时间国际标准化比值＞
1.5
5.
少尿
(< br>尿量＜
17ml/h)
，血肌酐＞
20mg/L
6.
血小板＜10×109/L

注：中度胆囊炎：符合中度评估标准
1-4
项中任何
1
项；重度胆囊炎：符合重度评估标准
1-6
项中 任何
1
项



1.3
急性胆囊炎的抗菌治疗

对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培 养
(A
级推荐
)
。在我国引起胆
道系统感染的致病菌中，
革 兰阴性细菌约占
2/3
，
前
3
位依次为大肠埃希菌、
铜绿假 单胞菌、
肺炎克雷伯菌。
革兰阳性细菌前
3
位依次为粪肠球菌、
屎肠 球菌、
表皮葡萄球菌。
14.0%-75.5%
的患者合并厌氧菌感染，
以脆 弱拟杆菌为主。
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、
四代头
孢菌素耐药率分别为56.6%
和
31.1%
，
对氟喹诺酮类药物耐药率分别为
64 .6%
和
29.2%
。
铜绿
假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮
/
舒巴坦耐药率分别为
28.7%
、
19.8%
。屎肠球菌对抗菌药 物
耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低
[8-10]
。

轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。
如果患者腹痛程度较轻，
实 验室和影像学检查
提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛 、利
胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物
(1
级，
A
级推荐< br>)[11]
。如需抗菌药物治疗，应
使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(
如头孢替安等
)
或氟喹诺酮类药物
(
如莫西
沙星等< br>)[10]
。由于肠道致病菌多可产生
β
-
内酰胺酶，对青霉素类和头 孢唑啉耐药，推荐
使用含
β
-
内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮
/
舒巴坦、哌拉西林
/
他唑巴坦、氨苄西林
/
舒巴坦等。

中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、
病情的严重程度、
既往 使用
抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进行经验性治疗
(A
级推 荐
)[11]
，
在明确致病菌后，
应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进 行目标治疗，
并定期对疗效进
行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。

对 中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含
β
-
内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第 二
代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见表
3
。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染(2
级
)
，应
静脉用药，首选含
β
-
内酰胺酶 抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物
(3
级、
4
级
)[10
，
12-14]
。见表
4
。如果首选药物无效，可改用碳 青霉烯类药物
[15]
，如美罗
培南
1.0-3.0g/d
，亚胺培 南
/
西司他丁
1.5-3.0g/d
，帕尼培南
/
倍他米隆
1.0-2.0g/d
。急性
胆囊炎抗菌治疗
3-5d
后，如果急性 感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑
停药
[12]
。
需要强 调的是，
不适当地使用或过度使用第三代、
四代头孢菌素以及碳青霉烯类
药物可能导致 耐药菌株出现。



表
3
中度急性胆囊炎首选抗菌药物

抗菌药物种类

抗菌药物名称和用量

头孢哌酮
/
舒巴坦
2.0-
8.0g/d(1∶1)

或
3.0-
12.0g/d(2∶1)

含
β
-
内酰胺酶抑制剂的复合制剂

哌拉西林
/
他唑巴坦
13.5-18.0g/d
氨苄西林
/
舒巴坦
6.0-12.0g/d
头孢美唑
2.0-8.0g/d
第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物

头孢替安
4.0-6.0g/d

拉氧头孢
1.0-4.0g/d


表
4
重度急性胆囊炎首选抗菌药物

抗菌药物种类

抗菌药物名称和用量

头孢哌酮
/
舒巴坦
2.0-
8.0g/d(1∶1)

含
β
-
内酰胺酶抑制
剂的复合制剂

或
3.0-
12.0g/d(2∶1)

哌拉西林
/
他唑巴坦
13.5-18.0g/d
头孢哌酮
2.0-12.0g/d
第三代、四代头孢菌
素
a
头孢曲松
1.0-4.0g/d
头孢他定
4.0-6.0g/d
头孢吡肟
2.0-6.0g/d
单环类药物
a
氨曲南
2.0-8.0g/d
注：
a
怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑
1.0-2.0g/d


1.4
急性胆囊炎的外科治疗

任何抗菌治疗都不能替代解除胆 囊管梗阻的治疗措施。
胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治
疗手段，应遵循个体化原则，正确把 握手术指征与手术时机，
选择正确的手术方法
[16]
。首
先结合影像学检查
(
超声、
CT
、
MRI)
，
若患者一般情况稳定，
应尽早行胆囊切除术
(A
级推荐
)
。
首选早期
(< br>发病时间＜
72h)
行腹腔镜胆囊切除术
(laparoscopic
cholecystectomy
，
LC)(A
级
推荐
)[17]
。

不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，
L C
是最佳治疗策略。
中度急性胆囊炎，可以立即行
LC
，但如果患者局部炎症 反应严重
(
发病时间＞
72h
、胆囊壁
厚度＞
8mm
、白细胞＞18×109/L)，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、
对症支持等保 守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术
(4
级
)
或行胆囊造瘘术， 待
患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。
重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍< br>(multiple organ dysfunction syndrome
，
MO DS)
，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻
严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期 手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、
手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿 刺置管引流术
(4
级
)[18]
。少
数情况下能够保证手术安全时，
发现胆囊穿孔，
也可早期行胆囊切除术，
否则可行胆囊造瘘
+
腹腔引 流术。

急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。
一般经皮经肝胆囊 穿刺置管引流
术后复发率极低。
但如果经胆囊引流后患者症状、
体征没有明显改善，< br>需考虑行胆囊切除术
(4
级
)[5
，
19]
。急性胆 囊炎的治疗流程见图
1
。


图
1
急性胆囊炎治疗流程图

2
急性胆管炎

2.1
急性胆管炎的病因与预后

急性胆管炎是指肝、
内外胆管的急性炎症，
单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性
胆管炎症状。常见的病因有：胆道结石、
胆管 良性狭窄、
胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形
等各种引起胆道梗阻的因素。
胆汁中存在 细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因
素。急性胆管炎的总病死率为
10%-30% [3]
，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。

2.2
急性胆管炎 的诊断标准与严重程度评估急性胆管炎的病程发展迅速，
有可能因全身炎症
反应综合征和
(
或
)
脓毒血症造成
MODS
。因此，应及时对急性胆管炎作出诊 断与严重程度评
估

本指南制订的诊断标准见表
5
。超声、
CT
、
MRI
等影像学检查通常难以直接确诊胆管的急性
细菌性炎症，而是通 过胆管扩张证明存在胆道梗阻和
(
或
)
发现其他病因学证据
(
肿瘤、胆囊
结石、寄生虫等
)
来间接支持急性胆管炎的诊断
[20]
。

表
5
急性胆管炎的诊断标准

诊断依据

症状和体征

实验室检查

影像学检查

诊断标准

胆道疾病史，
高热和
(
或
)
寒 战，
黄疸，
腹痛及腹部压痛
(
右上腹或中上腹
)
炎症反应 指标
(
白细胞
/C
反应蛋白升高等
)
，肝功能异常

胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等

注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2
项
+
实验室检查
+
影像学检查；疑似急性胆管炎：仅
症状和体征中≥2
项



急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，
预后较好；< br>重者可能发展为脓毒血症、
MODS
。
根据症状、
体征、治疗效果的不 同，本指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级
[21-22]
。见表
6
。< br>
表
6
急性胆管炎严重程度

严重程度

轻度

中度

评估标准

对于支持治疗和抗菌治疗有效

对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并
MODS
1.
低血压，需要使用多 巴胺＞
5
μ
g/(kg·min)维持，或需要使用多巴酚丁
胺

2.
意识障碍

重度

3.
氧合指数＜
300mmHg(1mmHg=0.133kPa)
4.
凝血酶原时间国际标准化比值＞
1.5